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外感内伤 咳嗽的学习干货

#1
咳嗽的学习干货

目前治疗咳嗽有两个人的经验我学起来用起来都很不错,思路非常清晰。本文非原创,只是总结哈。(学完以后治疗咳嗽的把握比以前大多了。)

熊继柏

一、咳嗽的辨治要领
主要有两点:一辨外感、内伤;二辨咳嗽之兼证
(一)辨外感、内伤
1.外感咳嗽
临床的外感咳嗽主要有风寒、风热、风燥三种。在辨风寒、风热、风燥之前,首先必须确定是否是外感咳嗽。辨是否是外感咳嗽有两个要点:第一,看咳嗽发病的时间长短,如发病时间为几天或半个月,多为外感,若发病时间为半年、几年,肯定属内伤。第二,看有无表证,所谓表证,就是有恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等症状。确定为外感咳嗽后,再辨是风寒、风热或是风燥。
(1)风寒咳嗽
症状:除咳嗽,恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外,必有的表现,如口不渴,咽喉痒,咳痰稀白,苔薄白,脉浮紧。
治疗:轻者用止嗽散。“风寒初起,头痛鼻塞,发热恶寒而咳嗽者,用止嗽散,加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪。”
若是风寒咳嗽重证,恶寒明显,咳痰稀白而多,往往是外寒与内饮相结合,治以小青龙汤。若出现以下几点就可使用小青龙汤:①咳嗽痰多;②痰色稀白;③恶寒明显;④咳而呕或喘;⑤舌苔白滑或白腻
(2)风热咳嗽
症状:仍有咳嗽,恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证,但恶寒较轻,喉中痒而干,甚至咽痛,口渴,咳痰黄稠,舌苔薄黄,脉浮数。
治疗:轻者用桑菊饮。若咳甚,则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。
(3)风燥咳嗽
症状:除咳嗽,恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外,兼咽干,口干,咳嗽痰少而粘或痰中带血,或咳而无痰。
治疗:方用桑杏汤。桑菊饮亦可,吴鞠通《温病条辨》说:“感燥而咳者,桑菊饮主之。”

2.内伤咳嗽
内伤咳嗽的特点是:第一,发病时间长,半年以上,甚至多年;第二,无表证。也有内伤咳嗽因外感而诱发的,那仅仅是开始时稍有感冒症状。常见的内伤咳嗽有痰饮咳嗽、肝火咳嗽以及阴虚咳嗽三种。
(1)痰饮咳嗽
痰饮咳嗽主要是因痰饮作祟,稍受风寒或饮食不慎即可触发,其最突出的特点是痰多。临床可见两证:一是痰湿(寒饮)咳嗽;一是痰热咳嗽。
痰湿(寒饮)咳嗽
症状:咳嗽多痰,痰白而稀, 胸闷,甚则气喘,口不渴,背部畏冷,遇冷则咳甚,舌苔白腻或白滑,脉象濡滑。
治疗: 方用二陈汤合三子养亲汤。若寒饮较重,则用小青龙汤。
痰热咳嗽
症状:咳嗽多痰,痰色黄稠,甚或痰中带血,胸闷,口干,口苦,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数。
治疗:方用小陷胸汤或清金化痰汤。
(2)肝火咳嗽
症状:咳嗽而呛,咳则连声为特点,甚则咳血,或痰带血丝,胸胁胀痛,烦热口苦,面红目赤。舌苔薄黄,脉弦数。
治疗:方用黛蛤散合泻白散。若出现咳血者,用咳血方治疗。
(3)阴虚咳嗽
症状:干咳无痰,或痰少而粘,口干,咽干,鼻干,还兼手足心热、午后烦热等阴虚表现,舌红少苔或无苔,脉细数。
治疗: 方用沙参麦冬汤。“燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之。”
若阴虚咳嗽而兼有气虚症状者,用清燥救肺汤。

(二)辨咳嗽之兼证
《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”五脏六腑的疾病都可影响肺而引起咳嗽,肺咳亦可影响五脏六腑而出现不同的兼证表现。《素问·咳论》中讲到了五脏六腑的咳,但临床并不是五脏六腑都易发生咳嗽,常见的咳嗽是前8种。
1.肝咳
症状特点:咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满
胠即胁下,满即胀。因肝之经脉布于两胁,肝气失疏,故两胁下胀痛。
治疗:可在用治咳嗽的主方前提下,合用四逆散。朱丹溪论及治肝咳时说:“咳引胁痛,宜疏肝气,用青皮、枳壳、香附、白芥子之类。”
2.肾咳
症状特点:咳则腰背相引而痛,甚则咳涎
在中医理论中,五液分属五脏,其中涎属脾,唾属肾,咳涎究竟是肾咳还是脾咳?此处的涎是指稀白痰涎,若患者咳涎味淡,属脾;若咳涎味咸,则属肾,乃肾之水饮为患。
治疗:轻者用苓甘五味姜辛汤,重者用麻黄附子细辛汤,真武汤
(冯某,女,80岁,92年农历3月就诊。诉91年冬月患咳嗽,兼气喘,已病5个月不愈,且愈咳愈剧,不能平卧,咳吐稀白痰涎,其味咸。小便频数清长,咳时每有小便遗出,伴畏寒肢冷,两足浮肿,腰背酸痛。舌淡苔白,脉沉细。用苓甘五味姜辛汤加益智仁、桑螵蛸、菟丝子,服药10剂后,患者遗尿已止,咳嗽大减,已能平卧。继以肾气丸加五味子,再服15剂,患者痊愈。)
3.胃咳
症状特点:咳而呕
《素问·咳论》说咳嗽“皆聚于胃关于肺”,张仲景亦说咳嗽是因“形寒寒饮”,此二者均说明外受寒邪(伤肺)、内伤寒饮(伤胃)是咳嗽的病因,而伤肺、伤胃是咳嗽的结果。因此,除咳嗽外,常常可见呕吐,小儿咳嗽更是如此。《素问·咳论》中还提到:“胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出。”长虫即蛔虫,古代的卫生条件与现代相差很远,当时的肠道蛔虫很普遍,故呕甚则长虫出,而现代已很少见。
治疗:一要治肺,二要治胃。方用苏杏二陈汤
4.胆咳
症状特点:咳呕胆汁。即呕吐苦水,兼口苦、苔黄腻
治疗:方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤,柴芩温胆汤亦可。
5.大肠咳
症状特点:咳而遗屎。多见于老人、虚人,因久病虚弱、年老体弱而元气不固所致。
治疗:治咳同时加赤石脂禹余粮汤或桃花汤
6.小肠咳
症状特点:咳而失气。兼见虚弱,乏力,呼吸气短,言语低微等气虚下陷的表现。
治疗:方用麦味益气汤,即李东垣的补中益气汤加麦冬、五味子
7.膀胱咳
症状特点:咳而遗溺。常见于孕妇及产后,老人亦可见,因肾气不固或膀胱气化失司所致。
治疗:根据患者的小便多与不多,畅与不畅辨清虚实用药。若咳而遗溺,但小便不利,是膀胱气化不利,方用春泽汤若咳而遗溺,但小便量多,夜尿多,是肾气不固,方用缩泉丸。(另·朱进忠经验:咳嗽遗尿在《素问》中早有记载。它说:“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。”通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女,除咳嗽遗尿外,往往兼有头晕乏力,胸满心烦,心悸气短,脉弦滑无力等症,而无“咳则腰背相引而痛,甚则咳涎”之肾咳证。偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条,云:“妇人咳嗽而溺出者,宜生脉散加当归、白术、柴胡、黄芩。”才始有所悟。再细读《素问》:“久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮,此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏,三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也”句,才使我茅塞顿开。乃拟:柴胡、当归、白芍、麦冬、党参、五味子、半夏、陈皮、青皮、紫菀、黄芩各9克,方一首,作为心肺不足,三焦气滞,郁而化火的方剂,试用于临床常效如桴鼓。
病案:郑某,女,30岁。产后两个月来,咳嗽遗尿,久用中、西药物治疗无效。审其脉证,见其面色苍白,言语无力,心悸气短,胸满心烦,口干,脉虚而弦滑。综其脉证,诊为心肺不足,三焦气滞,郁而化火,予上方2剂症减,6剂愈。久而久之,虽见效者甚多,然无效者亦不少。
例如:唐某,男,64岁。前医屡用上方无效,询治于朱老。审其脉证,除咳而遗尿外,肺与三焦之证不见,面色微黑,腰酸背痛,小腹憋胀,排尿不畅,时而尿热尿痛,舌苔薄白,脉弦涩不调,尺脉反较寸脉为大。反复思考,正如《素问》所述之肾咳,乃拟八味地黄丸加五味子、车前子、怀牛膝以培补肾气,果然2剂症减轻,10剂愈。)
8.三焦咳
症状特点:咳而腹满不欲食饮。乃三焦气机滞塞所致,因脾胃为全身气机升降的枢纽,故腹满不欲食饮实为中焦脾胃运转不利。
治疗:应健脾胃、助消化、疏通中焦气机,方用五味异功散加厚朴、三仙(神曲、山楂、炒麦芽)。(类似于保和丸治疗的咳嗽,食积咳嗽)
9.脾咳
特点:咳嗽伴气短,痰多稀白,兼食少体倦,四肢乏力,大便溏薄等,系脾肺气虚的咳嗽。常用六君子汤加枳壳、桔梗。
10.肺咳
特点:咳而喘息有音,甚则唾血,并“烦心胸满”。
由于寒邪闭阻肺气,肺气不得宣降则上逆而为咳为喘,甚则肺络损伤而唾血。
① 肺咳外寒内饮,用宣肺散寒化饮法,小青龙汤。
② 肺咳而甚则唾血者,千金苇茎汤或桑杏汤。
11.心咳
特点:“咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹”
治疗:桔梗汤合凉膈散去硝黄,加黄连竹叶。
例:陈某,男,48岁,咳嗽月余,咳剧,咳时痰粘极不易出,其色黄稠,并见胸中闷胀,每咳则胸中疼痛,咽中热痛,伴口苦,咽干,小便黄,舌红苔黄腻,脉滑数。方用小陷胸汤合桔梗汤加杏仁贝母,十剂而愈。

三、熊继柏个人经验
(1)咳嗽的问诊有三个要点
1.发病时间、病程长短:这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键
2.咽部感觉咽痒是以风寒为主咽干是以燥热为主咽痛是以风热为主。当然,也有少数咽痛是属风寒的。通过辨咽部感觉再结合舌象、脉象进一步辨清是风寒、风热、燥热或是阴虚。
3.有痰或无痰有痰是风寒咳嗽、风热咳嗽或痰饮咳嗽无痰是燥热咳嗽或是阴虚咳嗽。
(2)治外感咳嗽切忌寒凉伏遏
我们知道,肺主皮毛,主宣发,正如《灵枢·决气篇》所说:“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛……”而外邪从皮毛而入,皮毛内合于肺,因此无论风寒、风热或风燥,均可使肺气郁闭,不能正常肃降而发为咳嗽。也就是说,咳嗽是外邪郁闭肺气所致,因此,治疗就必然要顺应肺气宣发的本性,将外邪宣发出去。如果不这样治,而一开始就用寒凉药物,如黄芩、黄连、石膏、知母之类,就如同将邪气放入了冰柜,不就把邪气冰冻在肺里了吗?那样不仅治不好病,还会使邪气留连,大大延长咳嗽的病程,使原本几天能治好的咳嗽变成几周、甚至几个月才能治好。《素问·宣明五气篇》亦云:“肺恶寒。”说明肺是最怕寒冷的,张景岳说:“六气皆可伤肺,风寒为主。” 《内经》也有“形寒寒饮则伤肺”的说法,说明伤肺的邪气主要是风寒邪气。因此,治外感咳嗽初起切忌寒凉药物,这一点尤为重要。不能生搬硬套西医的观点,西医所说的消炎并不等于中医的凉药,难道解表祛邪就不是消炎吗?消炎不一定都要用凉药。
(3)慢性久咳多为三种情况
1.阴虚咳嗽:若慢性久咳兼见无痰,或痰少而粘,口干,咽干,鼻干,手足心热、午后烦热,舌红少苔或无苔,脉细数,则是阴虚咳嗽。久咳还可能是肺痿和肺痨,但不常见。
2.气虚咳嗽:若慢性久咳兼见少气乏力或食少便溏,则是气虚咳嗽,主要是脾肺两虚。“咳嗽发自肺之母”,肺之母就是脾,治疗可用六君子汤加紫苑、百合。六君子汤何以能治咳嗽?道理是“虚则补其母”,补肺必先补脾,也就是“培土生金”之意。且手太阴肺经起于中焦,脾胃健则饮食进,自然生益肺金。六君子汤加紫苑、百合是我治疗肺痨出现脾肺两虚的验方,用于上千患者,疗效可靠。
3.伏饮咳嗽:此类病人具备痰饮咳嗽的特点,由于痰饮潜伏,遇气候变化,受凉感冒则发作,常年咳嗽。西医所谓肺气肿等,往往属于此类。治疗必须化其寒饮,轻者用苓甘五味姜辛汤、二陈汤;重者用小青龙汤。

四、病案分析
例一、邓某,女,30岁。2007年秋天患咳嗽,病及2个月,诸药不效。咳时吐白色痰沫,咽痒明显,痒则咳,身发微热,口微渴,并畏风。同时伴见一特殊症状,每于咳甚时则遍身发风疹块,其疹红紫相兼,成片成块,痒甚。咳止后须臾,其风疹块亦随之消失。再咳,风疹块亦再发,用抗过敏西药,开始服用数次有效,再发时服用已无效果。舌红苔薄黄,脉滑略数。
辨证分析:患者咳嗽2个月,且咽痒、畏风明显,原无咳嗽病史,应属外感咳嗽。咳嗽但无口干、咽干,无咳痰不爽,故不是风燥咳嗽虽咳吐白色痰,但无明显畏寒,反而身微发热,口微渴,舌苔薄黄,脉滑略数,故不属风寒,而是风热咳嗽。另外,还有一特殊症状,即每于咳甚则遍身发风疹块,是何原因呢?因为肺主皮毛,风热客肺,由皮毛宣泄外出而发为风疹块。因此,此患者是风热咳嗽兼发风疹。
治疗:宜疏风清热止咳,方用桑菊饮。但由于兼发风疹块,必须加强宣泄肺热之力,与麻杏石甘汤合用,再加蝉衣、浮萍以疏风清热,止痒消疹。

例二、谭某,男,20岁,2006年11月就诊。患者咳嗽3个月不愈,其间住院治疗半个月,诊断为“支气管炎并肺部感染”。咳嗽频繁,咳而有痰,痰色白而粘稠,咽中痒,咳时胸部疼痛,舌苔薄黄,舌边有紫点,脉滑。
辨证分析:患者虽咳嗽3月,但因发热而起,且原无咳嗽病史,故仍为外感咳嗽。患者痰粘,胸痛,苔薄黄,说明现在邪已从热化,但热势不重,因无明显发热、口渴等表现。而胸痛,舌边有紫点,说明邪气损伤了肺络。总之,是外邪伤肺,郁久化热,损伤肺络而咳嗽、胸痛。
治疗:方用止嗽散合《千金》苇茎汤。止嗽散疏风宣肺,止咳化痰,但不能治胸痛。《千金》苇茎汤原为治疗肺痈的名方,为何可用在此治咳嗽胸痛呢?《金匮要略·肺痿肺痈篇》:“风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。”这说明什么呢?说明肺痈的病机乃风邪伤肺,邪从热化,造成血瘀。此患者不正好符合此特征吗?为何不能用《千金》苇茎汤呢?所以,《千金》苇茎汤不仅能治肺痈,也能治肺热伤络引起的咳嗽、胸痛等症,西医所谓化脓性胸膜炎亦可用此方治疗。
(学生提问: 1我咳嗽,痰少而粘,咽干、痒而痛,不欲饮食,舌苔黄腻,请问是何种咳嗽?用什么方治疗?
答:是痰热咳嗽,建议用清金化痰汤。
2肝气犯肺与肝火犯肺的证治区别有哪些?
答:肝气犯肺在临床很少见,临床多见肝气乘脾、肝气犯胃。肝气犯肺关键在气逆,以两胁下胀痛为主症,治宜舒肝理气,如四逆散之类;肝火犯肺关键在火,症状表现以火为主,治宜清泻肝火,如黛蛤散。)

五、熊继柏教授治疗咳嗽验案
1 外感咳嗽
黄某,女,28岁,1999年9月26日初诊。诊前3天因 感受风寒出现咳嗽、喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、发热等症. 服西药后发热、喷嚏、流涕等症状减轻。诊见 咳嗽,微热,头痛,咯黄色稠痰,纳食不佳,苔薄黄白,脉浮。证属风寒化热之外感咳嗽。
处方:苦杏仁、桔梗、荆芥、炙紫菀、炙百部、陈皮、白前、矮地茶各l0g,浙贝母15g,甘草、川芎、白芷各6g,水煎服,每天1剂,连服7剂,诸症消失,痊愈。
按:外感咳嗽因感受外邪之不同,有偏风寒热湿之异。熊教授常用止嗽散加减治疗,收效甚好。止嗽散“温润平和,不寒不热 ,临床加减使用可治诸般外感咳嗽。如风寒初起,头痛鼻塞,发热恶寒者加紫苏叶、防风等;偏风热者 加连翘、薄荷、桑叶;若口渴、咽干者,可加芦根、天花粉之类;若痰多湿盛而舌苔腻者,加半夏、茯苓、浙贝母以祛湿化痰;兼鼻塞头痛者加白芷、川芎、细辛;兼喘促者,加桑白皮、葶苈子之类。”

2 燥邪咳嗽
黄某,男,60岁,2000年6月4日初诊。患者宿患眼底 出血、头晕、血压升高,白睛中布满瘀血。用退赤散加减治疗后,眼中出血已止,红色已退。
诊见:头汗,干咳,口 渴,咽痒咽干、咽痛,痰少不易咳出,痰中带血,苔薄黄, 脉细数。方用桑杏汤加味。处方:沙参、麦冬30g,桑叶、赤芍、炒栀子、桔梗、苦杏仁各10g.牡丹皮、川贝母各 15g,玄参12g.甘草6g。水煎服,每天1剂,服7剂,咳嗽痰血等诸症消失。复诊仍以原方,半月后痊愈。
按:燥邪咳嗽临床症状为干咳,喉痒,连声作呛,咽干,咽痛,无痰或痰少不易咳出,且常伴鼻塞、头痛、恶寒、身热等表证,舌红少津、苔薄黄或薄白.脉浮数或数。初起主要为时邪燥邪伤肺之外燥证,方用桑杏汤加减治疗;久病燥咳伤肺肾, 症见咳嗽、气短、咽喉燥痛、痰中带血、手足心热、舌红少苔、脉细数,治宜养阴清热,润肺滋肾。若以肺燥为主则用清燥救肺汤或沙参麦冬汤;以肾虚为主则用麦味地黄汤。痰多而稠者加川贝母、瓜蒌子;咽痒者 加玄参、桔梗:咳血者加白茅根;阴虚潮热者加银柴胡、地骨皮。

3 寒饮咳嗽
黄某,女,32岁。患者平素体虚多痰,数月前因感受风寒出现恶寒发热,咳嗽气喘,当时予以抗生素、输液及中药汤剂等治疗,病未完全痊愈,咳嗽时发时止,多吐稀白痰涎。数天前又感寒邪,咳嗽加剧,吐稀白痰,恶寒发热,无汗,呕逆,浮肿,纳食减少,并见腹满肠鸣,口不渴。舌苔白滑,脉浮紧。证属风寒袭肺,水饮内停。治宜温肺散寒,降逆逐饮。
处方:小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、五味子、干姜、甘草各 6g,陈皮、厚朴、白芍各l0g,细辛4g,法半夏15g。水煎服,每天1剂。4剂后,症状减退,咳嗽减轻,继以苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。处方:茯苓30g,苦杏仁、陈皮、甘草各 l0g,五味子6g,干姜3g.细辛4g,法半夏20g,炙紫菀、白前各15g,水煎服,每天1剂,5剂,咳嗽止,病渐向愈。
按:寒饮咳嗽在临床上并不少见,但往往不被重视,见有外寒症状,用常规的抗生素、输液或清热药治疗,往往使咳嗽迁延不愈,甚至加重病情;或者已见外寒内饮之证.不敢使用小青龙汤,从而延误了病情 。寒饮咳嗽的辨证要点是外有恶寒等外感症状, 内饮有咳嗽吐稀白痰涎、呕逆、舌苔白滑、口不渴等症状,具备这两个特点可用小青龙汤。外寒已去,仍咳嗽且较剧者,用苓甘五味姜辛汤或苓甘五味姜辛加杏仁半夏汤。

4 火郁咳嗽
张某,男,37岁,2000年3月初诊 患者1月前出现咳嗽阵作,咳时面色潮红,胸闷胸痛,咳时胁肋痛益甚,咳血. 舌红、苔黄,脉滑数。西医诊为急性支气管扩张,中医诊为:肝火犯肺型咳嗽。
处方:千金苇茎汤合咳血方加减。瓜蒌子、海浮石、青黛粉、炒 栀子、诃子、川贝母、牡丹皮、桃仁各l0g.薏苡仁、冬瓜仁各15g,芦根30g。水煎服,每天1剂,连服7剂,胸痛咳血 消失。上方再加沙参、麦冬各20g,服15剂,诸症消失。继以千金苇茎汤合沙参麦冬汤调养而愈。
按:火郁咳嗽辩证要点为咳嗽呈阵发性.面色潮红,咳血,胸痛。一般主张用黛蛤散合泻白散清肝泻肺、化痰止咳,但临床疗效不甚满意。熊教授运用咳血方加千金苇茎汤 清肺化痰止咳治疗,疗效甚佳。 若火郁伤津,呈现口燥咽干、咳嗽日久不减而见肺阴亏虚者,加麦冬、沙参、百合等。痰热壅盛难咳者加川贝母、枇杷叶等;火旺者加栀子、 牡丹皮等。

5 胆腑咳嗽
蔡某,女,49岁,1999年5月初诊。患者诉咳嗽月余, 用中西药未效,咳嗽阵作而连声不断.咳痰黏稠,咳甚则 呕,呕甚则为黄水,其味甚苦,并频发潮热.自汗.畏风恶 寒,兼胸胁苦满不舒,苔薄黄而腻,脉弦细。诊为胆咳。治 宜清胆热,降肺气,用小柴胡汤合温胆汤加减。
处方:柴胡、陈皮、枳实、苦杏仁、桑白皮、竹茹、黄芩各10g,法半夏、茯苓、蜜枇杷叶各15g,生姜3片。水煎服,每天l剂,5剂,诸症悉平。
按:胆咳为脏腑咳嗽之一,其病变部在肺.由于脏腑 之间在生理上的相互联系,病理上的相互影响,各脏腑的病变均可累及于肺,若影响肺的宣降则导致咳嗽。现临床上较为常见的是六腑咳中的胆咳、膀胱咳。
熊教授根据多年的临床经验,在治疗此型咳嗽方面每取捷救。胆咳的辨证要点为: 咳嗽, 呕吐黄水、苦水,方用小柴胡汤合温胆汤加减。 膀胱咳辨证要点为: 咳嗽且咳时遗尿,方用苓甘五味姜辛汤合桑螵蛸散加减。

邢斌
一、 燥咳
包括咽燥咳嗽和燥痰咳嗽。这两种咳嗽,往往咳得比较剧烈。临床可见,患者要么不咳,咳起来要连续咳上一阵子,要把嗓子咳舒服了,或把痰咳出来了,方罢休。(感冒后咳嗽——1咽:有无咽痒?2痰:有无痰,有痰问痰多少,是否易咯,及痰色
(1) 咽燥咳嗽→咽痒则咳,无痰,或极少的痰,或易咯,或难咯→利咽为主→玄参利咽汤(玄参30-90g,僵蚕,蝉衣,生甘草,桔梗,薄荷,木蝴蝶)→若痰难咯,加利咽化痰之品(即转向玄参润痰汤)
(2) 燥痰咳嗽→痰少,很难咯出,以致咳嗽,咳声连连,把痰咯出方舒(咽或痒或不痒)→清燥救肺汤或玄参润痰汤(玄参,天冬,麦冬,生地,熟地,南沙参,北沙参,当归,桔梗,甘草)
二、痰较多,但易咯,且色白,清稀,或咽痒,或无咽痒,多有寒象,如怕冷,或背冷,可选用小青龙汤。
三、咽喉不适感(不同于咽痒,但也有可能有咽痒),有痰(痰量不拘),痰易咯,色白(是否清稀不拘),口腻,舌苔白腻→半夏厚朴汤。

以上针对患者局部表现为主,患者全是表现不明显的
四、小青龙汤:(外寒内饮)外感风寒引起的咳嗽气喘,或无明显的外寒,只有寒痰,寒饮的咳嗽气喘,同样可用小青龙汤。
五、咽痒剧咳,痰少,要把痰咯出方舒,是燥咳的典型表现。(咯痰难易辨燥湿→难者为燥,易者为湿)→凡痰液粘稠,如牵丝状,附着于深邃之气道,不能咳出,不论其痰量多寡,皆属燥痰,其咳即是燥咳。
六、咳嗽,特征有气往上冲的感觉,用缪仲醇的降气法,运用枇杷叶,苏子,降香,白芍,麦冬,旋覆花等降气药。尤其是苏子、枇杷叶。

总结:
1典型的咽燥咳嗽,即咽痒则咳,无痰,或有很少的痰,选用自拟玄参利咽汤。(玄参30-90g,僵蚕,蝉衣,生甘草,桔梗,薄荷,木蝴蝶)
2典型的燥痰咳嗽,即痰少,很难咯出,以致咳声连连,把痰咯出方舒,选用清燥救肺汤或玄参润痰汤(玄参,天冬,麦冬,生地,熟地,南沙参,北沙参,当归,桔梗,甘草)
3典型的寒痰咳嗽,即痰多易咯,色白清稀,多伴畏寒,或仅背部畏寒,选用小青龙汤。
4典型的热痰咳嗽,即黄脓痰多,一般咽不痒,用和解清化方及黛蛤散。【(柴胡,黄芩,金银花,连翘)这4味30g以上,冬瓜子,桃仁,芦根,薏苡仁】
5典型的湿痰咳嗽,即咽喉不适感,伴口腻,舌苔白腻,用半夏厚朴汤。
6有咳嗽气往上冲感,用苏子、枇杷叶等药,即缪仲醇降气法。
7咽喉以下,胸膈处不舒服,用凉膈散之山栀、黄芩、连翘等药。
8木火刑金,用黛蛤散合旋覆代赭汤。
9剧咳、顽咳,选用芍药甘草汤缓急,或取江尔逊经验,参金沸草散。
10剧咳、顽咳、久咳者,可伍用镇咳、敛咳之品。腊梅花,乌梅,柯子,百部,南天竹子,天浆壳,马勃等。
11参其全身表现判断症状。
12不典型咳嗽,或是说感冒后咳嗽,病程不长,咳嗽程度不重,咽不痒或微咽痒,痰量也不太多,用止嗽散。
13证候相兼,诸证杂合的,此+彼,用合方。


邢斌病案:
一、
郑某,男,54岁。2011年5月5日初诊。
主诉:咳嗽两月余。
病史:有慢性咽炎史。近两月余,一直咽痛、咽痒,咽喉如有痰黏着而引起咳嗽,痰易咯出,色白;乏力,口腻,口干;二便、胃纳、睡眠正常。舌苔薄白腻,脉弦。
处方:制半夏15g,厚朴9g,茯苓30g,苏叶9g,桔梗20g,生甘草20g,僵蚕15g,蝉衣15g,玄参30g,木蝴蝶15g,薄荷(后下)3g,党参30g,7剂。
2011年5月16日二诊:服药一剂,咽痛咽痒、咽喉痰黏、咳嗽之症即除。口腻大减,口干除,精神已振。但大便偏溏,吃冷饮和甜食后会有少量痰。舌苔根部薄白腻,脉弦。
处方:上方改桔梗9g,生甘草9g;加苍术6g。7剂。
二、
和某,女,26岁。2011年7月14日初诊。
主诉:咳嗽两周。
病史:初感冒,后咳嗽,已两周。咳嗽以半夜一二点和早上为剧,有痰,色白,清稀(之前曾有2天是黄痰),易咳。白天咳嗽相对较轻,因咽痒而咳,或是吹了冷风引起。无畏寒,大便、胃口正常。舌淡红而胖,脉沉细。
处方:生麻黄9g,桂枝9g,白芍9g,甘草9g,细辛9g,干姜9g,制半夏9g,五味子9g,玄参50g,僵蚕12g,蝉衣12g,桔梗9g,薄荷(后)3g,木蝴蝶12g。7剂。
效果:一剂咳除。
三、
颜某,女,45岁。2009年9月3日初诊。
主诉:咳嗽一年余。
病史:近一年多来经常咳嗽,自诉大概与在棋牌室吹空调、闻香烟有关,有时因咽痒而咳嗽,痰少,有时也未必是。平时易感冒,畏寒,大便二三天一解,通畅,纳可。近几天来乏力,舌苔薄白,脉沉。
处方:生黄芪30g,白术9g,生甘草9g,桔梗9g,玄参30g,旋覆花(包煎)15g,代赭石9g,白芍15g,荆防各9g,柴胡9g,百部15g,僵蚕9g,蝉衣9g,仙鹤草30g,7剂。
2009年9月10日二诊:咽痒、咳嗽、乏力均减轻,大便两天1次。舌苔薄白,脉沉。
处方:上方改玄参40g,僵蚕12g,蝉衣12g;加决明子20g,7剂。
2010年4月19日因口苦求诊:服上方后咳嗽即除,之后停药。
四、
倪某,女,58岁。2009年9月5日初诊。
主诉:咳嗽三月。
病史:五月底感冒咳嗽,经治咳嗽渐止。六月中旬又复感冒,咽痛发热,体温最高达到38.5℃,经治热退,但咳嗽至今未愈。自诉5〜10分钟即咽痒、剧咳一阵,欲吐痰方休,痰色白而清稀,泡沫状,伴咽痛。因夜间剧咳不休,严重影响睡眠。
胸片未见异常,已服用多种抗生素、止咳化痰药物无寸效。目前在服头孢克洛、银黄含片、金嗓子喉宝、川贝枇杷膏,每晚服阿桔片1片,睡眠方安,但药效一过仍剧咳不止。大便一天二三次,不成形,纳呆,乏力,心情抑郁,口不干。
去年六月,胆结石手术后发房颤,已安装心脏起搏器,素有慢性咽炎史。面色晦暗,舌淡紫,苔薄白腻,有齿印,脉细,左寸略滑。
医嘱:停用一切西药与中成药。
处方:玄参90g,僵蚕15g,蝉衣15g,旋覆花(包煎)15g,代赭石9g,白芍15g,生甘草9g,桔梗9g,荆芥9g,防风9g,乌梅15g,制半夏9g,桑叶15g,百部15g,麻黄6g,桂枝6g,干姜6g,细辛6g,五味子9g,前胡9g,白前9g,诃子9g,7剂。
9月13口二诊:服药5剂咳嗽明显好转,痰亦大减,咽不痛。心情愉快,面色转华。舌淡紫,苔薄白腻,有齿印,脉细。处方:上方去代赭石、前胡,改玄参80g,7剂。
患者5天后电话告知,咳嗽已止。
五、
高某,女,34岁。2009年11月16日初诊。
主诉:咳嗽一月。
病史:咳嗽初起时痰呈黄绿色,现痰为黄色,如两瓜子大小、黏、易咯。有时因咽痒而引起咳嗽,有时咽并不痒。咳剧,且频繁,咳甚则胸痛,有时话多说则咳,有时背一凉就咳,纳少,大便正常。舌胖,有齿印,苔薄带黄色,脉沉细。
处方:柴胡30g,黄芩30g,银翘各30g,冬瓜子30g,苡仁30g,桃仁9g,芦根30g,玄参30g,僵蚕9g,蝉衣9g,桔梗9g,生甘草9g,生麻黄9g,桂枝9g,白芍9g,干姜3g,细辛3g,五味子9g,半夏9g,7剂。
服药一剂,咳即减轻,服至第三剂,咳嗽基本平复。但第六天又受凉感冒,复诊与疏散风热之品。2010年7月29日因咳嗽一周来诊,诉当时服药后病即除,并盛赞咳嗽方药之疗效。
六、
符某,男,77岁。2007年9月27日初诊。
主诉:咳嗽两月余。
病史:去年冬季咳嗽住院渐愈,今年七月感冒后咳嗽,咽痒,咽痛,早上有痰、黄脓,下午干咳连连、气急,甚则呼吸困难,咳时头晕头痛。纳可,口干,大便偏干,一天1次(喝肠清茶),面色红,性急易怒,有高血压史。两月来历经中西药治疗无效。舌偏红,脉弦。
处方:旋覆花(包煎)9g,代赭石(先煎)30g,青黛(包煎)9g,海蛤壳(先煎)15g,海浮石(先煎)15g,僵蚕9g,蝉衣9g,玄参60g,仙鹤草60g,大黄(后下)6g,黄芩9g,象贝9g,制半夏9g,冬瓜子30g,苡仁30g,芦根30g,生麻黄3g,7剂。
2007年10月4日二诊:早上痰转白色,下午干咳次数明显减少,干咳前无咽痒咽痛,口干已除,大便偏干,一天1次,仍要服肠清茶。舌淡红,脉弦。
处方:上方去象贝,改僵蚕15g,黄芩6g,加当归30g,7剂。
2007年10月11日三诊:上方当归、青黛未配到。近几天咽痒咳嗽基本已消失,痰亦消除,精神振作,口不干,大便仍偏干。舌淡红,苔薄,脉沉弦。
处方:初诊方去黄芩、象贝、半夏、青黛,改僵蚕15g,加当归30g,天麦冬各15g,7剂。
2007年10月18日四诊:咳嗽已除。今年以来左手发麻,有颈椎病史。改方治疗颈椎病

学习熊继柏和邢斌老师治疗咳嗽经验以后,我运用的实战案例待整理以后再上传。
 

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