• 这里有专业的老师和专业的文章!百草文舍,专业中医人士订阅首选。详情查看

内科医案 时振声:慢性肾炎肾功能衰竭合并心衰肺部感染案一则

白术

管理成员
#1
石某,男,46岁,干部。住院号24191.


患者因腰痛13年,头晕头痛2年,恶心呕吐3天,拟诊为:慢性肾炎高血压型慢性肾功能衰竭(尿毒症)合并心力衰竭,肺部感染,继发性贫血。于1983年2月28日住院。


查:血压230/130毫米汞柱,面色萎黄,疲乏无力,心率90次/分,节律整,心音低钝,心尖部可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音,心界扩大,A2>P2,两肺可闻中等量湿性啰音,肝下界于右肋缘下2.5厘米处触及,边钝、质中、压痛,肝颈倒流征阳性,双下肢凹陷性水肿,实验室检查结果:尿素氮132毫克%,肌酐11.6毫克%,二氧化碳结合力40容积%,血红蛋白3.6克%,白细胞总数14,700/立方毫米,中性80%,淋巴细胞20%,X线摄胸片示:两肺野透亮度减低,两肺门影增大,且模糊,两上肺可见不典型“糊蝶”状片状影,其密度均匀,边界模糊不清,心影较大,以左心为主。


症见头晕头痛,腰酸腿软,气短乏力,胸闷憋气,不能平卧,恶心呕吐,口甜而干,鼻衄,下肢浮肿,小便短少,大便溏烂,日解2至3次,纳差,夜不能寐,舌质淡胖稍黯、苔腻,中有裂纹,口气秽臭,可闻尿味,脉 弦滑略数。

证属关格,中医辨证为脾肾气阴两虚,挟有湿热。曾投益气养阴,清热利湿之参芪麦味地黄汤、春泽汤等方加减,并配合血液透析,少量多次输血,大量抗菌素抗感染,以及强心、利尿、降压、消肿等对症治疗,病情无明显改善,胸闷憋气,喘咳渐加重,咳痰黄稠,左胸疼痛,恶心呕吐,小便短少,大便溏烂,舌苔厚腻,脉弦滑,考虑为痰热壅肺所致,投清热利湿、化痰止咳之千金苇茎汤合三仁汤加减。服药三剂,咳嗽减轻,胃纳稍增,腻苔渐化,原方加人参10克,以求增强补益气之力,药后反见病情加重,神志恍惚,呼气粗,喉中痰鸣,躁扰不安,打人谵妄,喘能卧,浮肿甚,尿量公50毫升/天,已告危。

急请时老师会诊,诊见患者表情淡漠,焦不安,面色惨白,喘咳痰鸣,张口呼吸,舌黯红、苔黄腻稍黑,脉弦滑数。时师认为神改变,为痰热扰心所致,急服化痰开窍,清利湿之菖蒲郁金汤加减。处方:石菖蒲、山子、鲜竹叶、牡丹皮、广郁金、连翘、灯芯草杭菊花、牛旁子、滑石各10克,木通3克,姜3片,玉枢丹3支分三次冲服,服药两剂烦躁减轻,但仍胸闷憋气,心悸咳喘,痰黄难咯,便溺不畅,呕逆。痰热壅肺扰心虽减但热仍弥漫三焦,以清化三焦湿热,兼宣化痰为治,予杏仁滑石汤加减调治。处方:杏仁、黄芩、川厚朴、法半夏各10克,象贝母全栝萎各15克,茯苓、车前子、滑石各30克水煎400毫升,日服三次。服药4剂。胸闷气、咳喘、心烦均减轻,尿量增加,夜能卧,精神好转,胃纳增进,黄腻黑苔渐化,有恶心喘憋,在原方基础上加苏叶10克,以强辛开苦降之力,服药8剂,病情进一步好转。复查:血压160/90毫米汞柱,血红蛋白克%,白细胞总数7,800/立方毫米,中性60%淋巴细胞40%,尿素氮56毫克%,肌酐7.8克%,二氧化碳结合力已正常,X线胸片复肺部阴影已消失,病情基本稳定,继以养阴气,清利湿热,佐以活血化瘀之法调治,并续配合血液透析,使病情逐渐好转。
 

顶部