转;黄仕沛-经方方证是中医辨证施治的精华

勇仔 说:
转者语;本文章来源于黄仕沛老师2017全国(亳州)经方学术研讨会的讲课,由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。
好久未曾阅过如此好文,禁不住手痒拿到平台一展。

我今天跟大家汇报的题目是《经方方证是中医辨证施治的精华》,由于时间的关系,我就简略一点,重点就介绍几个方怎么对证、怎么用,怎么理解一些经典的条文?
经方方证是我们中医辨证施治的精华,我们经常说对证施治,但是到底怎么辨,对什么证,我们要来回顾一下。现在的经方热、经方模式直接推动辨证模式和经方医学的发展,方证辨证的模式在临床应用中显得越来越重要,但是也让我们的一些中医产生误解,他们觉得我们整天讲方证对应,就是对症处理,比如头痛医头、脚痛医脚,所以经方”方证对应”就是套方;也有的人认为方证对应是学习中医最低级的阶段,没什么了不起。到今天为止,我看到的最新版的中医院校教材只字未提”方证辨证”这个问题,所以我觉得应该在学院里开一门《方证学》这个课。
《伤寒论》、《金匮要略》核心的部分就是方证,研究仲景学说不能忽视方证,临床应用也不能忽视方证,中医的辨证论治也不能缺少方证辨证。我们的教材有脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、经络辨证,六经辨证等,而六经辨证具体的还是要落实到方证方面来,这个方证辨证要引起我们经方人的注意。我们的老前辈叶橘泉先生就很明确地说过:“中医的主要特色是辨证施治,亦即辨证求‘证’,论治施‘方’,方证相应,疗效卓著,这是在学习中医继承中医,应用中医,研究中医,发展中医的整个过程中,自始至终所必须紧紧把握的核心原则,必须抓住不放‘方证学说’的关键。——《坚持中医特色,把握辨证施治》”
所以我们说方证对应是我们中医的核心,必须抓住不放,抓住这门学说的关键。我们现在的国医大师王琦也说过:“《伤寒论》的辨证思维丰富多采,其重要特色之一就是创立了‘汤证一体’的辨证体系。”那么,既然我们方证是一个体系,为什么我们的教材没有呢,为什么没有学校开一门方证学?
我简单地说说我的基本观点,经方方证是我们初学经方的敲门砖,也就是入门必须的。你把握了方证就是入门了,但是入了门是不是就学好了?其实我们中医到了登峰造极的时候,也离不开方证,经方方证是正确的掌握方证、运用经方达到登峰造极必要的。我们前人说“开方丝丝入扣”,这就是方证对应,方证对应就有效,方不对证就没效。方证辨证不等于对症治疗,不等于空讲理论。其实方证辨证里面已经有病机了,我们读过《伤寒论》都知道,条文里面已经有病机了。所以说,我们方证对应不讲病机不行,问题是怎么讲。由于时间的关系,我不再展开讨论这个问题。
我们历代的经方家,没有一个是脱离方证辨证的。首先就是宋代的许叔微,他是方证对应医案的第一人。他写了一本书叫《伤寒九十论》,里面就是九十个病例,都是按方证对应来治病,然后写成医案。不管什么理论,比如伤寒的理论有讲气化的、有讲方证的,但是归根到底都是方证,离开了方证,临床就不叫经方家了。不重视经方,脱离经方的方证,侈谈理论,就会流散无穷。
1不守其方、随意组方
《伤寒论》是我们学习方剂的经典。有人说学《伤寒论》要守其法不泥其方,他们以为这是灵活,其实就是盲目,这是不对的。经方是经过历代的总结,经过千锤百炼得来的,经过了历代反复的临床验证,疗效可以重复,有这么好的成方你不用,说什么守其法呢?原则上是先有方才有法,但现在我们的思路是先有法后有方,我觉得这有点问题。法不能代表方,但方里面包括法,离开了方来说法,是错误的。
现在我们是有方不循,随意组方,这个问题张仲景已经批评过了,他这么批评:“相对斯须,便处汤药”。我们广东的一个经方大家陈伯坛,他看病的时候摸脉是”手如探汤”,很快,病人一进来就知道要开什么药,这是望而知之,但是有些人并非望而知之,却“便处汤药”,自己组方,我们现在很多医生是自己组方,那就离开了经方。有成方不用,用自己的方,你思考十几分钟,你能出一首严谨的方么?不能的话,倒不如还是遵循仲景的原方。仲景原方的道理多的说不完,也说不清。所以我曾经说,经方是不可理喻的,不能用我们现在固有的思维去理解这些方,理解的了就好,理解不了我们还是依照古人的成方。
2经方加减、自出心裁
现在经常说经方的加减,仲景方的加减是有法的,不能自出心裁。因为每个人理解的经方的组成是不一样的,看你用什么思维。比如炙甘草汤,它的主药是什么?有人说当然是炙甘草了,但里面用量最重的是地黄,所以有的人认为地黄是主药。从临床来说,炙甘草汤是治什么呢?“脉结代,心动悸”。从这个角度来说,我认为主药应该是桂枝,离开了桂枝你怎么治心下悸?所以光讲理论没用,补血、气血双补,都可以说,但是离开了桂枝就不成炙甘草汤了,便不能复脉了。而后世对这个方的理解是不同的,比如《温病条辨》加减复脉汤,是炙甘草汤变化过来,又变化为三甲复脉汤、二甲复脉汤、大定风珠等等。但是加减复脉汤把炙甘草汤的桂枝去掉就不能复脉了,因为仲景凡是治心悸的必用桂枝。仲景已经列举了很多类型治心悸的方,比如: 要气血双补的,就用炙甘草汤; 如果内有水饮的,苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等等,但是都离不开桂枝。所以没有了桂枝的话,《温病条辨》这个加减复脉汤还能治“心中憺憺大动”吗?经过临床观察,我觉得这个方是不行的。
我曾经治过一个心衰、房颤、频发室性早搏的病人,当时病情很危急,可以说是气息奄奄。当时他舌质红绛,嘴唇干裂,脉参伍不调。我正好跟一个同学去看他,就开了炙甘草汤。我那个同学说,你怎么还开桂枝啊,他唇红口干,很烦热,嘴唇都干裂了。我说,炙甘草汤本来就是治阴虚的,本就是补阴的,但是补阴之中离不开桂枝,仲景这个方是三分阳药,七分阴药,已经照顾了阴液不足,还怕什么呢?所以呢,那个病人用了一副药,第二天就能走动了,心衰、房颤、室性早搏频发的症状就缓解了。
所以我们理解经方不能“自出心裁”、“私心自用”,不能随便说这个没用,这个可以去掉。其实炙甘草汤里面每一种药都有用,由于时间关系,我就不多说了。
接下来我们一起解读一下几个方,分享一些病例。
三、经方解读
1甘麦大枣汤
下面我准备讲的是甘麦大枣汤。甘麦大枣汤在《金匮要略》里面的条文是:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数伸欠。”甘草三两,小麦一两,大枣十枚。这个方的辨证以“喜悲伤欲哭”为主,这是特异性的方证。抑郁证、焦虑证中医是怎么治的?很难说用一首方来治,《伤寒论》百分之七十的方是可以治精神性的疾病,这个甘麦大枣汤是一种代表方。但是这个方证一定不能离开“喜悲伤欲哭”,而且是没有诱因的“喜悲伤欲哭”。
我有一个病例,一个妇女,她先生之前离开了她,她一直都很沮丧,后来他们又复合了,本来应该好了,但还是整天都在哭,她先生就陪她来看病。有时候“喜悲伤欲哭也”无关于性格,我另一个病人性格很开朗,整天笑眯眯的,但是她一个人在办公室的时候就哭,很多情况下都会“喜悲伤欲哭”,但是,这个“方证”大多是没有兼证的。
还有这个方证我们要兼顾几个方面。仲景观察的非常细,这个大多是妇女的病,我在论文集里面举了一个许叔微的医案,也是妇人的。另外还有“像如神灵所作”。仲景有多处提到与神鬼现象有关的,首先就是“热入血室,如见鬼状”,就好像见到鬼了。另外一个就是大承气汤,“独语如见鬼状”。但是我们这个“喜悲伤欲哭”,为何“像如神灵所作”呢?这只是一种形容,就是一个人无端端的哭起来,就好鬼附身一样。我们广东人说是”撞鬼”,但是这不是幻觉。
另外百合病,也是“如有神灵”,是可以跟我们的甘麦大枣汤互读的。上海的金寿山他就把脏躁放在百合病之后解读。我用甘麦大枣汤也经常和百合地黄汤一起,就是这个道理。金寿山说:”百合病与脏躁症,我以为是一而二,二而一。”就是差不多,但是还是有区别。百合病是没有“喜悲伤欲哭”,但百合病也是“如有神灵”,好像有鬼神附身一样,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,有时候想吃,但是有时候又不想吃,说不清,就是烦,不舒服,这样也不是,那样也不是,如寒无寒,如热无热,就是好像发热又不是,好像怕冷也不是,口苦,小便赤,诸药不能治,只有百合能治,所以这个叫百合病。百合病除了一些变幻的症状,如欲卧不能卧,欲行不能行,还有就是口苦,小便赤,小便时头痛,好像我们的排尿晕厥,就是排尿时大脑缺血,小便的时候头晕头痛,这个是百合病的一个特点。甘麦大枣汤跟百合地黄汤合用时,是取百合病的口苦,小便赤,还有啰啰嗦嗦的一些症状。甘麦大枣汤的“数欠伸”,就是伸懒腰打哈欠。
我们还要注意,这个方在《金匮要略》方后说,“亦补脾气”,这个不就解释了病机了吗?我们后世解释甘麦大枣汤的病机,有的说是肝郁化火、营血暗伤,有的说是心脾两伤,不管你怎么理解这个病机,病机是不能还原方证的,一个病机可能有好多方证,但是方不能离开证,我们这个方对的证就是“喜悲伤欲哭”,不要管方怎么补脾、怎么疏肝,如果一有这个观念,你用药就会忽左忽右了。
另外如果有其他的辨证,又有“喜悲伤欲哭”,那这个主证不一定是“喜悲伤欲哭了”。比如有胸满烦惊,有谵语,有小便不利等等,再有这个喜悲伤欲哭,那就不一定要用甘麦大枣汤,必须是以喜悲伤欲哭为主的,我们才用甘麦大枣汤,否则就不对了。比如胸满烦惊,我们就用柴胡加龙骨牡蛎汤,这个汤也可以治“喜悲伤欲哭”,问题是看哪一方面更重。
此方的应用,有是证,用是方。许叔微的医案后面有一句话说的很好:“古人识病制方,种种妙绝,试而后知”。他说这个方非常简单,都不知道为什么会用这几味药,但是你用过就知道这个方效果非常好。我用的时候也觉得很神奇,因此不要妄加药味,不能认为有肝郁的就加理气药、又加疏肝药,认为可能有肝虚的又加枣仁,认为可能有脾虚又加茯苓,那就不是这个方了。
我们这个方只有三味平平无奇的药,尤其是甘草大枣,在仲景方里面我们看到有很多方,都有使用的频率很高的甘草和大枣,如《伤寒论》里面有三十五首是有甘草大枣的,《金匮要略》里面有三十六首方是有甘草大枣的。每一首方,尤其是仲景的小方,不要乱加,否则就喧宾夺主了。
这个方里面的小麦是什么呢?我们药房是浮小麦,在亳州药材商场那边看到的是大麦,我就问老板,他说大麦是用药的,小麦不是用药的,是吃的。我说,甘麦大枣汤用的是小麦,并且是带壳的。不过药房的就没有肉,我们的浮小麦是只有壳没有肉,在粮店买的小麦是有肉没有壳的,这个问题我认为应该用有壳有肉的。不过有时候很难说,邓铁涛邓老他用面粉,我们广东很少有小麦,他就叫病人拿一碗面粉都可以,那就是没壳的,但是我认为原方应该是有壳的。还有几个病例我就不讲了,大家看论文集里面,这几个病例都是立竿见影的,就用甘麦大枣汤就可以,但是绝对不要加其他东西。
2黄连阿胶汤
这个方是黄连阿胶汤,怎么解读?黄煌老师昨天讲的非常好,他说研究方证最主要的方法就是关键词法。仲景的条文里没有一个虚词,没有乱用一个词的,每一个词都是有它的含义。我理解黄煌老师的意思,就是指在仲景的原文里面找出它的特异的情况,这也是一个学习的方法。我觉得黄连阿胶汤也可以用这个来理解。黄连阿胶汤在原文中是“少阴病,得之二三日以上,心中烦不得卧”。就这几个字,用黄连阿胶汤,黄连四两,黄芩二两,芍药二两,鸡子黄二枚,阿胶三两。
1关键词:不得卧
我们注意,关键词就是“不得卧”,要注意的是“不得卧”不是不能眠,这不一样,卧就是躺下,眠就是已经躺下了,眼睛合上。我觉得仲景的描述很精细,仲景的书很精细。不得卧就是心中烦,烦躁不安已经有点躁动感。我有一个病人,他家里有五个房间,一个房间半个小时睡不着又躺第二个房间,每天晚上都睡不着,很烦躁,这就是烦得躁动了。我们一般失眠就是眼睁着,没有起床,这个心中烦包括了躁动不安,甚至卧不着席,没法躺在床上。
我们知道失眠就是睡眠障碍,仲景治疗失眠的方很多,举一个最常用的——酸枣仁汤,仲景用酸枣仁汤是什么情况下呢?是虚劳虚烦不得眠,虚劳是病机,什么虚呢?肝虚,肝藏血,可以这么说,但是这个虚烦不像心中烦,没有躁动不安的。当然兼证还有一些虚的症状。所以这个不得眠跟不得卧不一样。
也应该跟栀子豉汤区别,栀子豉汤也是不得眠,有时候厉害的时候也反复颠倒、不得卧。不过栀子豉汤的关键词是懊侬,就是心中懊恼,它是胃的症状,有嘈杂,有反酸,有时候嗳气。所以这个栀子豉汤证也不是我们的不得卧。
当然也要和有痰饮的“咳逆倚息不得卧”,那些气喘的不得卧相区别。
另外一个,黄连阿胶汤,以方测证的话,它可以有热的表现,比如唇红,舌红绛,但是如果没有,我觉得也没有关系,也不是每个证都有舌红口干,后世也说这个方是泻南补北,阴虚火化。
2方药组成
首先这个方的重点在黄连。跟黄芩汤有点相像,但是有黄连有阿胶。仲景里面以黄连为名的方,就只有我们的黄连汤和黄连阿胶汤。其他用黄连的方用量轻,这个方用的重。这个方黄连是四两,说明是重用黄连。其他的如泻心汤、小建中汤,只用一两,葛根芩连汤才用三两。就像桂枝汤用桂枝,麻黄汤用麻黄,都是重用。为什么我们清热解毒的黄连治失眠要重用呢?其实黄连是一味助眠的药,但是必须要有烦,如果用清热来理解黄连就不对了。
其次这个方还有阿胶,阿胶是养血的,后世也用来治阴亏阳盛、水亏火化等证。但是现在阿胶太贵,贵的不敢开,所以寻找阿胶的代替品是我们的要研究的。我最近用生地黄代替这个方的阿胶也有用。我为什么要用生地黄来代替阿胶呢?因为生地黄是我们经方里面唯一一味养阴而又有安神作用的葯。你看百合地黄汤、犀角地黄汤,都是有醒脑安神的作用的,但是需要重用。你看防己地黄汤,病如狂状,妄行,独语不休,很明显的精神症状,是意识障碍,所以仲景用鲜地黄两斤。
鸡蛋也是这个方的特色,黄芩汤没有鸡蛋,黄连阿胶汤就有鸡蛋,大体上仲景的方名里面有的,它是主药,方跟名是第一个的,它是重用的,除了炙甘草汤。黄连、阿胶这两味药是主药,鸡子黄也是,黄连阿胶鸡子黄汤,我们这里简称才叫黄连阿胶汤,所以也以鸡子黄为名,不是可有可无的药。这个方用鸡子黄两枚,可能那时候的鸡蛋比较小,现在大多用一枚就够了,因为现代有的病人说,你叫我吃蛋黄,胆固醇高什么的,有点怕。如果用两个,病人是很怕的话,就用一个。要注意的是鸡蛋不能过熟,在药煎好以后跟阿胶一起放进去,这时鸡蛋黄放进去的温度刚好,就不会过熟,如果过熟就不好了。这个方也是不能多加味,或者乱合方也是不适宜的。
3
3病例介绍
我曾经治过一个病人,严重的失眠,困扰了十多年,有口干舌燥,舌红,烦躁不安的表现。我开的七副药,他还没吃完就能够睡着了。后来他自己又在当地配了十五帖,到药房里面去配药的时候,药房的药工说我当了药工这么多年,配了这么多年的药,没有见过人家用黄连十五克这么重的,那个药工觉得奇怪。后来那个病人再来找我的时候,正好我不在,就找了我另外一个同学,我的同学就发了一个短信给我说,你那个病人吃了你的方很好,但是我发现你没有用一味安神药啊。我说是黄连阿胶汤吗?他说:是的。他说怕我这个方不够力,就在我的方的基础上又加了枣仁、柏子仁、远志、合欢皮十几味药。但是这已经不是黄连阿胶汤了,这个方是不能乱加的,病人复诊时又不能睡了。
另外有一个河南的患者,他带父亲来找我看病,顺便他女儿也挂了一个号,因为她口腔溃疡,牙龈出血,口干舌燥,所以我开了五帖黄连阿胶汤给她,第二天她就回河南了。她的弟弟就在广州上班,是我的一个病人,过了半年,他回去探亲后回来和我说,他姐姐的口腔溃疡吃了两三副就好了,但是奇怪的是,牙龈出血也好了,连着失眠都好了,本来她不是治失眠的。所以这个黄连阿胶汤效果很好。但是必须要注意,症状越典型,效果越好,不是一般的失眠你用就能好。
3泽泻汤
泽泻汤,《金匮要略》的痰饮篇里面说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。泽泻五两,白术二两。这个条文仅仅十几个字,已经说清楚了这个方的病机方证——心下有支饮。这个病人是支饮,但是治疗支饮有好多方,我的论文集里面已经举了刘渡舟老先生治支饮的病人,“病痰饮者,当以温药和之”,他治痰饮的就开了一个苓桂术甘汤,但是病人没有好,原来这个病人是木防己汤证。木防己汤也是治支饮的,但是木防己汤治支饮有木防己汤的证,苓桂术甘汤治支饮有苓桂术甘汤的证,泽泻汤治支饮有泽泻汤的证,不要把它们搞乱。
“其人苦冒眩”,主要的证就是冒眩,“苦”就是苦楚严重的意思,“冒”就是自觉头重如盖,好像一个帽子戴在头上一样,就是头发胀,头昏,像我们《内经》说的:”徇蒙招尤。目冥耳聋。下实上虚。过在足少阳厥阴。甚则入肝。”徇蒙就是眼神模模糊糊的,招摇就是头晕,“眩”就是两眼发黑。从这三个字可以知道,泽泻汤治的头晕是很严重的头晕,甚至是天旋地转。
什么叫支饮呢?从《金匮要略》里面说,就是“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”。第一是形如肿,我在七十年代的时候就看过刘渡舟老先生讲的一个医案,是用这个方。他说这个方的辨证要点是舌胖大,我觉得有道理,我们支饮是其形如肿,“如肿”不一定是肿,是像肿,或者说某处肿,刘老先生说的舌胖大也是肿。但是我们临床上用泽泻汤的时候,不一定就要舌胖大,刘老说的是辨证要点,我觉得不一定要有,因为如果真的是支饮,我们就可以找到支持支饮的症状。
我们现在用泽泻汤已经把这个泽泻看做是”缓眩”的一个特效的药,就好像我们头晕就用天麻一样,泽泻是可以治眩晕,不管是什么病造成的,只要不是阴虚风动,或者是气血不荣,或者是阳气不足的原因的,都可以用,但是如果是的话,我们就合方用。
这个方很简单,泽泻五两,这是仲景用泽泻的方用量最重的。大体上,仲景的小方量都是比较重的,芍药甘草汤也好,桂枝甘草汤也好,我们这个泽泻汤也好,都是用量比较重。泽泻用五两,五两的话就是75克,我早年在临床上都是用45克到60克,后来发现治眩晕用这个药有效,但不见得十分理想,所以我就慢慢加大用量,最后我用到了120克,效果非常好,对大多严重的眩晕效果都非常好,一两副下去眩晕就好了。有时候长期用的时候也不见得有什么副作用。
我有一个病人脑动脉硬化,经常眩晕,我就用五苓散加泽泻。五苓散其中有一个方证是癫痫,泽泻就是针对癫痫的。因为如果只开泽泻汤两个药的话,药房是不配的,药房说两个药不是方,医保不承认,正好五苓散里面有泽泻汤的成分,所以凡是开泽泻汤的时候,我一般都开五苓散。五苓散证也有“癫眩”,虽然还有几味药,其实不需要用,一个泽泻汤就可以了。
古人说泽泻”利水通淋且补阴之不足”,利水不伤阴,是一味很中性的药。病人吃了泽泻汤,也不见得小便特别多,肾气丸里面也有泽泻,利水不伤阴。现在药理也查不到有明显的肝肾毒性,所以长期用也没事。
我觉得泽泻可以作为一种”缓眩”的专药,泽泻汤是开后世“无痰不作眩”的先河,后世讲眩晕,不是有“无虚不作眩”、“无痰不作眩”、“无风不作眩”等说法吗?凡有头晕的都用菊花,或者是天麻,“无痰不作眩”的方不是半夏白术天麻汤吗?二陈汤加天麻白术,其实如果不要天麻,我看治不了头晕。所以前人的方都是有一个针对性的对症的专药,加上病机来处方。我们这个泽泻汤就更高级,泽泻汤有两个作用,一个就是祛痰饮,第二是抗眩晕。有支饮的,舌胖大的,当然可以用这个方,但是没有支饮的,我也用泽泻。所以凡是头晕我都用泽泻,可以把它看做是”缓眩”的一个专药。
由于时间关系,这几个病例大家自己看,我就讲到这里,谢谢大家。