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伤寒解读 凤翅堂学习笔记

本帖由 刘军2017-01-12 发布。版面名称:经典研读

  1. 刘军

    刘军 声名远扬

    本想附翼在樊师课堂贴,担心太长,影响各位学习,所以另开贴发这里,未经樊师同意,希望不会见怪。
    一. 樊正阳代大青龙汤方
    二.二麻汤方
    三.三拗汤方


    一. 棥正阳代大青龙汤方
    方歌:
    代大青龙用石膏,荆芥连翘薄荷晓;
    甘草可以用生的,生姜枣子别忘了。
    方解:
    本方以荆芥、薄荷辛平解表为君臣,连翘、石膏清解透热为佐,甘草调和诸药,生姜宣散助发表之功,大枣滋养津液为使,君臣佐使,是中医配方的基本原则
    适应症:
    本方,治外感热病,脉浮紧、浮滑、浮洪,浮大,或滑数,沉取有力,证见表里俱热,无汗恶寒或恶风;或时有汗出而热不透解;或身感拘束而微恶寒;或身痛而重;舌红少津,或舌淡而边尖红、或舌上红点,苔白干,或见薄黄者。记住这些,都是用代大青龙汤方的标准。



    荆芥30—100g 连翘20—50g 薄荷20—50g 石膏20—100g 甘草10—20g 生姜10—30g 大枣5—10个(掰)。?

    上七味,以水1000—1500ml,泡二十至三十分钟,先急火煎5—10分钟,取200ml—300ml,再煎15分钟,取200ml—300ml,二煎合为500ml—600ml,温分3—4服。前五味亦可为散,每取10—20g,薄切生姜、大枣煮散服之。这个剂量是个区间,要按照老少强弱,病情轻重而有变化。
    二. 化裁:
    发热初起时舌润要主之辛温,少用辛凉,荆、防、苏叶为主;舌干即可重用辛凉,不必见渴。薄荷、连翘、二花、石膏用量要大于荆、防、苏叶。

    外感初起,常见咽喉不利,也就是如咽干、咽痛的情况,见此症状,即可用甘草、桔梗的配伍,如果咽痛严重,即可加入玄参;咳初起,可以加杏仁。

    三.药解:
    荆芥、薄荷、苏叶、防风、二花、连翘、石膏、桑叶、菊花、甘草、桔梗、牵牛子、玄参、板蓝根 葱白、豆豉、生姜 等这些药,不是经典用药,但是荆芥、薄荷,皆为平和之品,寒热皆宜,用量常在十五至三十克,甚至更多,这要与病情相符合,荆芥所含之薄荷酮,薄荷所含之薄荷脑均有良好的解热作用,防风,是解表治身痛的良药,其内含升麻素及亥茅酚苷有镇痛作用,这好像说到了现代研究的药理了,其实,古今一理,是相通的。

    1石膏解:味辛,微寒。主治中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦不能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
    使用石膏的标准,简单说就是看舌干不润,或舌边尖红,或舌上见红点,虽然不一定见黄苔、见渴,即是里有郁热或热重于寒,加之汗出热不解,即可使用石膏,非必须舌头干燥,甚至舌苔发黄,一般使用10g—30g即可,捣碎入煎,不需要如教科书所言先煎;有明显口干舌燥者,即可加大用量,可用50—-100克,因为石膏质重,量小无济于事。若遇二、三日,甚至三、五日发热不解,特别是午后体温达到三十八℃以上者,即可考虑使用石膏,或者有依据开手就可以用。石膏,因为在大家都熟悉的白虎汤里运用,所以,就是清代大医家吴鞠通,早年对于石膏使用就有四大禁忌,就是“非脉洪大、大汗、大渴、大热,不可用石膏”之说,这是临床的误区,这个问题以后慢慢讲解。如果舌苔厚腻,可以用滑石代替石膏,这也算是加减法,滑石亦有辛散之力,但发散之比较薄弱,也不能见大便一二日不解,就随意去通大便,随着热解毒消,即使不去刻意去通大便,大便也会解出。因为外邪去内热除,表解里自和,大便即会自下。
    林盛进:石膏。石膏这味药,它的主要功能是用于清肺胃热。
    为什么这么说呢?我们先来看看医书上怎么说,石膏,医书上说它是:味辛、甘,性寒,能解肌清热、除烦止渴、清热解毒、泻火。主治热病壮热不退,心烦神昏,谵语发狂,口渴咽干,肺热喘急,中暑自汗,胃火头痛、牙痛,热毒壅盛,发斑发疹,口舌生疮。煅敷生肌敛疮。外治痈疽疮疡,溃不收口,汤火烫伤。而且,医书上一般都把石膏归入肺、胃二经,就是说,一般来说,石膏主要用于肺热和胃肠热引发的症状。
    可是,如果你看的医书多了,你就会发现,在讲石膏药性的书中,有的说石膏是大寒,也有的说石膏是微寒。而且都是言之凿凿的。为什么呢?
    其实呀,这些都是因人而异的。在上一讲,我们讲过了体气和症候的关系,事实上,用药的药量其实也跟人的体气有着极大的关系。就拿石膏来说吧,对于那些胃肠虚寒的人来说,就算有微寒也难以承受,所以,如果要用也要小量,所以石膏性大寒一说,对于这些人来说就是正确的;相反,对于那些内热炽盛的,就算大寒也不觉凉,这时候用石膏就要用大剂量,所以,石膏性微寒一说对这些人来说就是对的。
    我在这里这么讲的意思,就是要大家在临床运用时,要仔细考察病人的体质,要根据病人的具体情况,选用合适的药量进行医治,不要受性大寒或性微寒的说法缚住手脚。
    在这里,我还有一点要提醒大家的是,因为石膏性寒,能抑制人体的血运,所以,长期使用或是对于那些体气较弱的病人,运用时要适当加半夏或是桂枝以温胃阳,要不然,病人就可能会出现畏寒肢冷的阳虚症状。

    张锡纯:《金匮》中有竹皮大丸,治妇人乳中虚、烦乱、呕逆,中有石膏。夫乳中者,生子之时也,其烦乱呕逆必有外感之实热也,此实通《神农本草经》石膏主产乳之义以立方也
    石膏医者多误认为大寒而煅用之,则宣散之性变为收敛,以治外感有实热者,竟将其痰火敛住,凝结不散,用至一两即足伤人,是变金丹为鸩毒也。迨至误用煅石膏偾事,流俗之见,不知其咎在煅不在石膏,转谓石膏煅用之其猛烈犹足伤人,而不煅者更可知矣。于是一倡百和,遂视用石膏为畏途,即有放胆用者,亦不过七八钱而止。夫石膏之质甚重,七八钱不过一大撮耳。以微寒之药,欲用一大撮扑灭寒温燎原之热,又何能有大效。是以遇用生石膏以治外感实热,轻证亦必至两许;若实热炽盛,又恒重用至四五两,或七八两,或单用,或与他药同用,必煎汤三四茶杯,分四五次徐徐温饮下,热退不必尽剂。如此多煎徐服者,欲以免病家之疑惧,且欲其药力常在上焦、中焦,而寒凉不至下侵致滑泻也。盖石膏生用以治外感实热,断无伤人之理,且放胆用之,亦断无不退热之理。惟热实脉虚者,其人必实热兼有虚热,仿白虎加人参汤之义,以人参佐石膏亦必能退热。盖诸药之退热,以寒胜热也,而石膏之退热,逐热外出也。是以将石膏煎服之后,能使内蕴之热息息自毛孔透出,且因其含有硫养轻,原具发表之性,以这煮汤又直如清水,服后其寒凉之力俱随发表之力外出,而毫无汁浆留中以伤脾胃,是以遇寒温之大热势若燎原,而放胆投以大剂白虎汤,莫不随手奏效。其邪实正虚者,投以白虎加人参汤,亦能奏效。
    盖石膏之所以善治寒温者,原恃其原质中之硫养轻也。若煅之,其硫养轻皆飞去,所余之钙经煅即变质,若误服之,能将人外感之痰火及周身之血脉皆为凝结锢闭。是以见有服煅石膏数钱脉变结代,浸至言语不遂,肢体痿废者;有服煅石膏数钱其证变结胸,满闷异常,永不开通者;有服煅石膏数钱其周身肌肉似分界限,且又突起者。盖自有石膏煅不伤胃之语,医者轻信其说以误人性命者实不胜计矣。故凡用生石膏者,宜买其整块明亮者,自监视轧细(凡石质之药不轧细,则煎不透)方的。若购自药房中难辨其煅与不煅,迨将药煎成,石膏凝结药壶之底,倾之不出者,必系煅石膏,其药汤即断不可服。
    樊正阳:熟石膏只可外用以收敛,断不可内服。

      2荆芥解:
    味辛,温。主治寒热,鼠瘘,瘰疬,生疮,结聚气破散之,下瘀血,除湿痹。
    樊正阳:荆芥,入足厥阴经气分,其功长于祛风邪,散瘀血,破结气,消疮毒。盖厥阴乃风木也,主血而相火寄之。故风病、血病、疮病为要药。” “荆芥,治风热在表在上诸症,能泄肺热而达皮毛,风热咳嗽宜之,风热外感头痛寒热,亦是主药。又入血分,清血热,能治咽、喉、口、舌、发颐、大头诸症,亦治疮疡……”。这就是可以大剂量使用荆芥的依据。如果在实践中使用顺手,甚至可以不精确计量,小孩也可使用五十克,甚至八十克,荆芥本来就是食物中药,很安全的,用量多少以得效汗出为标准。荆芥所含之薄荷酮有良好的解热作用.

    3薄荷解:薄荷所含之薄荷脑有良好的解热作用

      《医学衷中参西录》:味辛,气清郁香窜,性平,少用则凉,多用则热(如以鲜薄荷汁外擦皮肤少用殊觉清凉,多用即觉灼热)。其力能内透筋骨,外达肌表,宣通脏腑,贯串经络,服之能透发凉汗,为温病宜汗解者之要药。若少用之,亦善调和内伤,治肝气胆火郁结作疼,或肝风内动,忽然痫痉瘈疭,头疼目疼,鼻渊鼻塞,齿疼咽喉肿疼,肢体拘挛作疼,一切风火郁热之疾,皆能治之。痢疾初起挟有外感者,亦宜用之,散外感之邪,即以清肠中之热,则其痢易愈。又善消毒菌(薄荷冰善消霍乱毒菌薄荷亦善消毒菌可知),逐除恶气,一切霍乱痧证,亦为要药。为其味辛而凉,又善表疹瘾,愈皮肤瘙痒,为儿科常用之品。
      温病发汗用薄荷,犹伤寒发汗用麻黄也。麻黄服后出热汗,热汁能解寒,是以宜于伤寒;薄荷服后出凉汗,凉汗能清温,是以宜于温病。若以麻黄发温病之汗,薄荷发伤寒之汗,大抵皆不能出汗,即出汗亦必不能愈病也。
    薄荷古原名荷,以之作蔬,不以之作药,《神农本草经》、《名医别录》皆未载之,至唐时始列于药品,是以《伤寒论》诸方未有用薄荷者。然细审《伤寒论》之方,确有方中当用薄荷,因当时犹未列入药品,即当用薄荷之方,不得不转用他药者。试取伤寒之方论之,如麻杏甘石汤中之麻黄,宜用薄荷代之,盖麻杏甘石汤,原治汗出而喘无大热,既云无大热,其仍有热可知,有热而犹用麻黄者,取其泻肺定喘也。然麻黄能泻肺定喘(薄荷之辛能抑肺气之盛,又善搜肺风),薄荷亦能泻肺定喘,用麻黄以热治热,何如用薄荷以凉治热乎?又如凡有葛根诸汤中之葛根,亦可以薄荷代之,盖葛根原所以发表阳明在经之热,葛根之凉不如薄荷,而其发表之力又远不如薄荷,则用葛根又何如用薄荷乎?斯非背古训也,古人当药物未备之时,所制之方原有不能尽善尽美之处,无他,时势限之也。吾人当药物既备之时,而不能随时化裁与古为新,是仍未会古人制方之意也。医界之研究伤寒者,尚其深思愚言哉。
    4。苏叶解、气味辛微温无毒,主下气,杀谷,除饮食,辟口臭,去邪毒,辟恶气


    5。防风解:解表治身痛的良药,其内含升麻素及亥茅酚苷有镇痛作用,这好像说到了现代研究的药理了,其实,古今一理,是相通的
       味甘温。主治大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节痹,烦满。
    林盛进: 防风,医书上说它的功效是祛风解表,胜湿止痛,主治外感表证、风疹瘙痒。这个功效和主治大家看一下,是不是也跟麻黄相似。
    《施今墨对药临床经验集》一书中说,“若属外感证,用麻桂嫌热、嫌猛;用银翘嫌寒时,荆防用之最宜。”这就说明了,当不能用麻黄时,是可以用防风来代替它解表的。
    6二花解:金银花又名二花,双花,金花,银花和忍冬花。
    《名医别录》:味甘,温,无毒。主治寒热、身肿。
    7 连翘解、神农本草经》:味苦,平。主治寒热,鼠瘘瘰疬,痈肿,恶疮,瘿瘤,结热,蛊毒
      樊正阳:连翘,也是治疮家的要药,能清热解毒,散结消肿,大剂量还能发表出汗。看咽喉红肿的程度,可以作为连翘剂量的标准
    《医学衷中参西录》:味淡微苦,性凉。具升浮宣散之力,流通气血,治十二经血凝气聚,为疮家要药。能透表解肌,清热逐风,又为治风热要药。且性能托毒外出,又为发表疹瘾要药。为其性凉而升浮,故又善治头目之疾,凡头疼、目疼、齿疼、鼻渊或流浊涕成脑漏证,皆能主之。为其味淡能利小便,故又善治淋证,溺管生炎。
      仲景方中所用之连轺,乃连翘之根,即《神农本草经》之连根也。其性与连翘相近,其发表之力不及连翘,而其利水之力则胜于连翘,故仲景麻黄连轺赤小豆汤用之,以治瘀热在里,将发黄,取其能导引湿热下行也。
      连翘诸家皆未言其发汗,而以治外感风热,用至一两必能出汗,且其发汗之力甚柔和,又甚绵长。曾治一少年风温初得,俾单用连翘一两煎汤服,彻液微汗,翌晨病若失。
      连翘善理肝气,既能舒肝气之郁,又能平肝气之盛。曾治一媪,年过七旬,其手连臂肿疼数年不愈,其脉弦而有力,遂于清热消肿药中,每剂加连翘四钱,旬日肿消疼愈,其家人谓媪从前最易愤怒,自服此药后不但病愈,而愤怒全无,何药若是之灵妙也!由是观之,连翘可为理肝气要药矣。
       8桑叶解
      、《神农本草经》:气味苦甘寒,有小毒,主寒热出汗。
      本草崇原》:《夷坚志》云:严州山寺有一游僧,形体羸瘦,饮食甚少,每夜就枕,遍身汗出,迨旦衣皆湿透,如此二十年无药能疗,期待尽耳。监寺僧曰:吾有药绝验,为汝治之,三日宿疾顿愈,其方单用桑叶一味,乘露采摘,焙干碾末,每用二钱,空腹温米饮调服。或值桑落时,干者亦堪用,但力不如新采者,桑叶是止盗汗之药,非发汗药。《本经》盖谓桑叶主治能除寒热,并除出汗也。恐人误读作发汗解。故表而明之。
       9菊花、《神农本草经》:味苦,平。主治风头眩肿痛,目欲脱,泪出,皮肤死肌,恶风湿痹。

    椎翁:菊花是平肝的药物,李时珍说它“得金水之精尤多,能益金水之脏也。补水所以制火,益金所以平木,木平则风息,火降则热除,用治诸风头目,其旨深微。”因为菊九月开花,确实可以对应于秋金之气,但另一方面也要看到它与一般平肝药物的不同,大部分能够平息肝旺的药物或者是质重坚硬,通过重镇之性来平息肝阳,如龙骨,牡蛎,代赭石;或是甘寒质润,通过滋阴来平息肝阳,如天冬,地黄。用花来平肝的好象只有菊花,花一般都有升散的作用,菊花除了平肝以外是不是也有升散作用呢,我们在方剂中找一下依据,如治疗风温初起的桑菊饮中就用到菊花,这里肯定不是用它来平木,而是用来疏散外风的。因此,“得金水之精尤多”似乎不够全面,菊花还应该禀有木的升散之性。卢之颐说的“菊得木体之柔,顺受金制,自然木平风息也”比较合理。菊花应该是以金木之气为主,水气只是金气的延伸,不是主要的(秉金精而兼水化),它虽然能清热,并不等于能补水脏,文献中没有菊花能滋肾阴的记载。
    《本经》中菊花能“主诸风,头眩,肿痛,目欲脱,泪出;皮肤死肌,恶风湿痹。”能“主诸风”就是内风外风都能治,治内风是靠它以金制木,治外风是靠它升散。“头眩,肿痛,目欲脱,泪出”一般可以用肝风来解释;“皮肤死肌,恶风湿痹”显然不是肝风,应该是有外邪,要靠菊花散邪。《本草正义》:“又治皮肤死肌,恶风湿痹者,则血热而络脉不洁,渐以积秽成腐。菊花苦辛宣络,能理血中热毒,则污浊去而痹着之死肌可愈。”如果认为菊花只是“得金水之精尤多”,就不能解释它主“皮肤死肌,恶风湿痹”。
    总之菊花是金与木的统一体,既能散邪又能平肝。就象我们以前讨论的僵蚕是木火之气受到金气的侵袭而形成的,菊花也有些类似,菊花得木体之柔,经受秋霜以后又赋予了金气的特征。不过菊花与僵蚕的不同处在于,僵蚕受金气的侵袭是被动的,蚕本身不想得病,只是不幸才感染了这种传染病;而菊花应该是天性就喜欢金气,不然不会选择在秋天开花,也就是说菊花是主动的接受金气,卢之颐说它是“顺受金制”,那么僵蚕肯定就是“逆受金制”。被动接受的有可能口服心不服,其金木之气结合的不紧密,因为木气可能时刻想反抗金气的统治;主动接受的就没这种情况,其金木之气会结合的比较协调。结合不紧密时,其气的发挥就可能有先后,僵蚕因为金气处于统治地位,到体内起作用的顺序肯定是先金后木,先有金的开破或引入,金气作用过去以后有木气的散出;菊花因为金木之气结合的协调,发挥作用也就没有先后之分。有时甚至难以区分到底是它的木气起作用还是金气起作用,比如菊花有明目的作用,有人认为是因为它能散风热,有人认为是因为它能平肝火,到底是因为什么,成了打不清的官司。
       10甘草解、神农本草经》:味甘,平。主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮肿,解毒
      林盛进:甘草味甘、性平,它的功能是安肠补津液。
    在桂枝汤中用甘草,一个原因是因为甘草能补津液,这与用大枣的理由相同。另一个原因是因为肠就在胃的下面,胃病了,肠就有可能跟着病了,所以先用甘草补肠的津液来预防。
    为什么说甘草补津液是用来防病下传呢?这个问题我们后面再讲。
    人的体内,凡是有粘膜的地方,都是需要津液最多的地方,因为甘草能安肠补液,能补充人体内的津液,又能够修复粘膜的溃疡,所以甘草又每每用于津液缺失以及溃疡的病症,甘草汤、桔梗汤、甘草泻心汤、黄连粉等等都是运用甘草的这个作用。
    甘草还有抗利尿的作用,能增强肾小管对钠的重吸收,长期久服或服量过大,能引起水肿、钠潴留、血钾降低等证,所以前人又有“甘令中满”、“甘能助湿”的说法,所以,湿热、食积等实邪阻滞的痞满,就不能用甘草了。
    而后面我们要讲的三泻心汤证,虽然也有痞满,但这些痞满是脾胃气虚引起的气痞,而不是水痞,所以可以重用甘草补津而不避其痞满。
    也正是因为甘草有抗利尿的功能,所以甘草一般是不能跟甘遂一起用,因为甘遂有剧毒,如里与甘草同用,那么甘遂的毒素,会因为津液停滞的原因不能随水浊泻下排出体外,故而可能引起中毒,所以说甘草反甘遂。但是甘遂有时也和甘草一起用,那是要利用甘草来缓慢甘遂的泻下作用,不过,为了防止中毒,甘草的用量一定不能大过甘遂的用量。
    因为甘草能恋湿,所以,如果病人出现舌胖大、有齿痕时,就是说,体内湿盛的,甘草就要少用,反之,如果舌干瘦的,就是说,津液缺乏的,就可以用较大量的甘草。
    我们前面讲过刘渡舟先生的那个医案,病人是属于苓桂术甘汤证的,前医也是用苓桂术甘汤,但是因为甘草的用量太大了,所以没有效果,刘渡舟先生把甘草的量改成了3克,病很快就好了,这医案也很好地说明了这个的问题。
    如果临床上确实需要大量的甘草的时候,最好加些泽泻、茯苓之类的药,来达到利湿行水的目的,以防止因过量使用甘草而出现水肿。
    甘草与大枣相比,同为补津液,但作用的位置也还是有一定的区别的,大枣偏于胃,甘草则偏于肠。所以说大枣安胃,甘草安肠。
    通过上面的讲解,大家知道了,其实桂枝汤的每味药都有自己的功用,自己的主治范围。
    事实上,在中医看来,每味药都是一个单方,都能治某种病证,只是因为人体生病是很复杂的,所以医生才要根据病人的病症,选取各种有效药物,根据一定的规则,组成一个适合病人的复方来给病人治病。而桂枝汤就是这样一个复方,它是用桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成的复方。
      《医学衷中参西录》:性微温,其味至甘。能解一切毒性。甘者主和,故有调和脾胃之功,甘者主缓,故虽补脾胃而实非峻补。炙用则补力较大,是以方书谓胀满证忌之。若轧末生服,转能通利二便,消胀除满。若治疮疡亦宜生用,或用生者煎服亦可。仲景有甘草泻心汤,用连、芩、半夏以泻心下之痞,即用甘草以保护心主,不为诸药所伤损也。至白虎汤用之,是借其甘缓之性以缓寒药之侵下。通脉汤、四逆汤用之,是借其甘缓炎性,以缓热药之僭上。与芍药同用,能育阴缓中止疼,仲景有甘草芍药汤。与干姜同用,能逗留其热力使之绵长,仲景有甘草干姜汤。与半夏、细辛诸药同用,能解其辛而且麻之味,使归和平。惟与大戟、芫花、甘遂、海藻相反,余药则皆相宜也。
      古方治肺痈初起,有单用粉甘草四两,煮汤饮之者,恒有效验。愚师其意,对于肺结核之初期,咳嗽吐痰,微带腥臭者,恒用生粉甘草为细末,每服钱半,用金银花三钱煎汤送下,日服三次,屡屡获效。若肺病已久,或兼吐脓血,可用粉甘草细末三钱,浙贝母、三七细末各钱半,共调和为一日之量,亦用金银花煎汤送下。若觉热者,可再加玄参数钱,煎汤送服。皮黄者名粉甘草, 性平不温,用于解毒清火剂中尤良。
      愚拟治霍乱两方,一为急救回生丹,一为卫生防疫宝丹,二方中皆重用甘草,则甘草之功用可想也。然亦多赖将甘草轧细生用,未经蜜炙、水煮耳。诚以暴病传染,皆挟有毒气流行,生用则其解毒之力较大,且甘草熟用则补,生用则补中仍有流通之力,故于霍乱相宜也。至于生用能流通之说,可以事实征之。
      。

       11桔梗解《神农本草经》:味辛,微温。主治胸胁痛如刀刺,腹满,肠鸣幽幽,惊恐悸气。
      林盛进:

      桔梗,医书上说它的功效是“开宣肺气、祛痰排脓”。主治是咳嗽痰多、咽喉肿痛、肺痈吐脓、胸满胁痛、痢疾腹痛、口舌生疮、目赤肿痛、小便癃闭。药理研究表明,桔梗有抗炎及镇咳祛痰、扩张血管、降压、抗溃疡作用。
    大家看一下,桔梗是功能和麻黄的功能是不是有相似的地方,特别是“开宣肺气”,“开宣肺气”自然就能治“喘”了,因为“喘”是肺闭引起的。
    关于桔梗治喘,蔡代仲先生在《重用桔梗治咳喘》一文中说,桔梗,味苦、辛、性平,具有开宣肺气、祛痰排脓之功,常用剂量为3-10克。因外邪束肺则咳,肺气上逆则喘,故妙用桔梗,妙在重用,一般需30-40克,突出其宣肺、肃肺、祛痰之功效。又说,笔者多年临证体会,对于久咳不愈,痰嗽气喘病人,重用桔梗其疗效颇为显著,医家不妨一试。
    从上面的讲解,我们知道了,桔梗是可以用来代替麻黄治喘的。


      椎翁: 桔梗与载药上行

      张元素认为桔梗有载药上行的功能,与甘草同行,为舟楫之剂,诸药有此一味,即不能下沉。这种说法是得到大多数医家承认的,现在临床中也常用它的这种作用。但因《本经》记载桔梗有主“腹满肠鸣幽幽”的主治,《别录》有“主利五脏肠胃”《日华子》更是明确提出“下一切气”。所以象张志聪,张山雷等医家都是非常反对桔梗上行说的。周岩则综合诸家之说,认为“苦先辛后,降而复升,辗转于咽喉胸腹肠胃之间”。但仅凭“苦先辛后”就推论出“降而复升”,总让人觉得不太严密。黄宫绣认为“俾清气既得上升,则浊气自克下降,降气之说理根于是”。我个人觉得这种说法比较合理,下面对其进行具体的分析。

      首先在经方系统我们看桔梗的应用,好像有两大主要方面。一是治疗咽喉疼痛,一是排脓。治咽喉疾病当然药力要上行,排脓说明桔梗有两个作用,即开破和药力向上向外。所以在经方中可以看到桔梗的上行趋势。在时方中又为桔梗加上了解表的作用,其药性上达更是不言而喻。黄芪也有上升的能力,却没有人认为它能“俾清气既得上升,则浊气自克下降”,两者有什么区别呢,黄芪是升而补,桔梗是升而破,所以解表不用黄芪而用桔梗;同是胸闷气短,宗气不足的用黄芪,胸中有水痰淤等实邪的用桔梗。胸中有一些污浊阻塞,妨碍了气机的正常运行,就好像下水道被堵住一样,我们疏通下水道一般是从上面往下捅,也能疏通开,但有些费劲,如果有条件从下面往上捅开,就疏通的比较容易,有事半功倍的效果。桔梗上行,正好是从下往上疏通,捅开以后用枳壳从上往下冲刷,污浊还不被祛除了吗。我们常笼统的讲桔梗配枳壳,一上一下调理气机,更应该注意到它们善于通有形的实邪,和无形之邪相比,有形之邪可以在重力作用下自行向下排,只要用桔梗从下面给它松动开,污浊就可以流下去,加枳壳能够起到一个协助作用,不是绝对离不开,本草文献说桔梗能够下气,就说明了这一点。黄芪是升而补,升的是无形之气,气不可能自行往下走,所有的文献也没有黄芪能够下气的记载,以前曾经论述过张锡纯用黄芪配伍知母,它必须有知母的作用,才能云升雨降,让气机转而向下。因此,黄芪与桔梗虽然都能升,具体作用却是完全不同的。

      张山雷曾经因为桔梗主“腹满肠鸣幽幽”就否定了桔梗上行,是把作用部位与作用趋势混淆了,桔梗完全可以作用于腹部,但作用于腹部其趋势也是上行,胃肠有东西淤滞不通,照样可以用桔梗疏通,甚至杨时泰提出:古方里面有些治脚气的方子也用桔梗。

      前面提到,解表剂中常用桔梗,甚至有些书直接提出桔梗能“表散寒邪”,可是在我们现在中药学的分类里,好像不把它归到解表剂里,应怎样理解呢,我觉得桔梗虽然不能象麻黄,荆芥等药物直接解表,却可以为正规的解表药提供一个“阶梯”,使解表药在它的基础上发挥作用,或许更有力度。
    本草求真:张仲景《伤寒论》治寒实结胸,用桔梗、甘草,取其苦辛清肺,甘温泻火,又能排脓血,补内漏也。其治少阴症三四日咽痛,亦用桔梗、甘草,取其苦辛散寒,甘平除热,合而用之,能调寒热也。后人易名甘桔汤,通治咽喉口舌诸病。宋仁宗加荆芥、防风、连翘,遂名如圣汤,极言其验也。奈世仅知此属上升,而不知其不行,其失远矣。但痘疹下部不起勿用,以其性升之故;久嗽不宜妄用,以其通阳泄气之故;阴虚不宜妄用,以其拔火上乘之故。其芦[批]芦头。能吐膈上风热痰实。、
       12牵牛子解: 《名医别录》:味苦,寒,有毒。主下气,治脚满水肿,除风毒,利小便。
    《本草新编》:牵牛,味辛而苦,气寒,有毒。虽有黑、白二种,而功用则一。入脾与大小肠,兼通膀胱。除壅滞气急,及痃癖蛊毒,利大小便难,并脚满水肿,极验。但迅利之极,尤耗人元气,不可轻用。
    13玄参解:《神农本草经》:味苦,微寒。主治腹中寒热积聚,女子产乳余疾,补肾气,令人目明。
      《医学衷中参西录》:色黑,味甘微苦,性凉多液。原为清补肾经之药,中心空而色白(此其本色,药房多以黑豆皮水染之,则不见其白矣),故又能入肺以清肺家燥热,解毒消火,最宜于肺病结核、肺热咳嗽。《神农本草经》谓其治产乳余疾,因其性凉而不寒,又善滋阴,且兼有补性(凡名参者皆含有补性),故产后血虚生热及产后寒温诸证,热入阳明者,用之最宜。愚生平治产后外感实热,其重者用白虎加人参汤以玄参代方中知母,其轻者用拙拟滋阴清胃汤,亦可治愈。诚以产后忌用凉药,而既有外感实热,又不得不以凉药清之,惟石膏与玄参,《神农本草经》皆明载治产乳,故敢放胆用之。然用石膏又必加人参以辅之,又不敢与知母并用,至滋阴清胃汤中重用玄参,亦必以四物汤中归芍辅之,此所谓小心放胆并行不悖也。《神农本草经》又谓,玄参能明目,诚以肝开窍于目,玄参能益水以滋肝木,故能明目,且目之所以能视者,在瞳子中神水充足,神水固肾之精华外现者也。以玄参与柏实、枸杞并用,以治肝肾虚而生热视物不了了者,恒有捷效也。又外感大热已退,其人真阴亏损、舌干无津、胃液消耗、口苦懒食者,愚恒用玄参两许,加潞党参二三钱,连服数剂自愈。

    椎翁:玄参和地黄都是玄参科的植物,形态和作用都有些类似,常在一起使用,如增液汤等。如果需要仔细区分的话,地黄是甘寒,玄参是味甘还微有苦,我们知道苦为火味,有发破的作用,说明玄参比地黄偏于阳,再看二者的植株,玄参也比地黄挺拔鲜艳些。这样玄参的性质就应该比地黄活泼,地黄有静态补肾阴的作用,玄参的滋阴是动态的。张元素把玄参称为枢机之剂,为什么叫枢机呢?纯阴纯阳都不能叫做枢,枢肯定是介于阴阳之间,枢机也就是半阴半阳的意思,卢之颐说:“已向乎阳,未离于阴,俨似少阴之枢象,殆具备少阴之体用也,已向于阳,为其味苦也,未离于阴,为其气寒也,曰补肾气,是补肾气方萌之机兆,非补肾脏欲藏之形质也”。缪仲淳说:“禀北方水气而兼得春阳之和”。所以玄参补阴并不是把阴液储存在肾脏,它能把其阴液输送到有火热的地方,就像救火车的高压水龙头,遇到高层建筑失火时,可以把水喷上去,地黄就不行了,地黄只能在地面上给救火车的水箱里补充水,是壮水而制火。玄参是制“空中氤氲之气,浮游之火”。所以古人治疗咽痛多用玄参而少用地黄,玄参还能消瘰疬结核,这种瘰疬结核是属于火结,火结遇至阴之气就能化,而且玄参的苦味又有发破作用。所以只要在上部有火,无论是聚还是上炎,玄参都能够治疗(聚者可以散之,上炎者可以清之)。在阴虚内热同时又有表证的时候,可以在解表的基础上适当加些玄参,但一般没有加地黄的。地黄和玄参相比更适合填精补髓,所以往往在补肾方子中作为君药。玄参较少作为久服的滋补药品。
    14板蓝根解 味甘,性寒。归心、胃经。功效清热解毒、凉血利咽。临床生用为主

       15 葱白解、《神农本草经》:可作汤,主治伤寒,寒热,出汗,中风,面目肿。
    椎翁:陶弘景认为:“葱亦有寒热,白冷青热,伤寒汤不得令有青也”。邹澍解释说:“既出为叶则温,未出内含则平……盖内苞者为阳涵于阴,既已透达则纯乎阳……葱茎中饱具从阴达阳之叶,直至根底,其数难稽,跃跃欲透而仍未透,乃复中含稠涎,外包紧束,是其发表也,能使阳不离于阴,则与他物之发散异矣。”这里的中心意思是葱白能够通阳,但同时又与阴不相离,阳气上升的时候带着阴气一块上升。《伤寒论》第314条:“少阴病,下利,白通汤主之”。我们知道少阴病中的下利非常多,但这一条只提出了下利,应该是以下利为主要症状的少阴病。病机是肾阳虚衰,不能蒸腾津液上达,除了下利以外还应该有口渴,小便色白等表现。白通汤中用了附子、干姜无疑是用来温阳散寒的,葱白起什么作用呢?考虑到白通汤与四逆汤区别只在于葱白与甘草的取舍上,四逆汤证虽然也是阳气虚衰,有下利症,但没有把下利突出出来,从方名来看是突出四肢厥逆,而白通汤证把下利作为了主症,那么葱白就应该是针对下利的。它治疗下利的机理是什么呢?我们先来回顾一下太阳病篇的葛根芩连汤证,该证为桂枝汤证过早的用了下法,导致热邪入里的协热利,白通汤证虽然没有用下法,但它是阳虚阴盛,可以看做是协寒利,协热利用了黄连、黄芩来清热,协寒利就用了附子、干姜来温阳。那么剩下的葛根与葱白的作用应该是对等的,葛根性凉,同时能够起阴液上行,葱白是性温,在通阳的同时也能带着阴液上行以止利(阳不离阴)。所以葛根和葱白都能升提津液,只是由于性凉性温的不同分别应用于阳证和阴证。这里还可以看出葱白与肉桂的区别,肉桂也能通阳气,常在阴盛格阳时用来引火归元,但肉桂的通阳气显得非常干燥,不象葱白是阴阳不相分离的。所以人吃肉桂多了很容易上火,家常菜中有一个葱爆肉,一顿吃那么多的葱也不会有什么不适。在白通汤后面的通脉四逆汤中,再次用到了葱白,“面色赤者,加葱九茎”。面色赤当然是阴盛格阳,应该说用肉桂和葱白都可以,但因下利较重,就用了葱白,既能回阳又能止利,葱白回阳首先是因为它能破阴而出,为真阳回归打通了道路,同时它是带着津液上来的,津液和下焦的阴寒之气完全不同,一者属正,一者属邪,津液与被格的阳气相配,更容易把阳气接回去。这里比较难理解的是“腹中痛者,去葱加芍药二两”,芍药治腹中痛大家都很熟悉,但为什么去葱,葱能引起腹痛吗?我们天天吃葱也没引起过腹痛。这还要从病机来分析,通脉四逆汤证的基调是阴盛欺阳,阳气会不会反抗要取决于自己的实力,如果实力非常弱,即使受到阴邪的欺压,也是不敢反抗的,不反抗二者形成不了斗争,就不会有腹痛;如果阳气实力不是特别弱,它自然不甘心受压迫,会和阴邪斗争一番,这时就形成了腹痛。在阳气不敢反抗的时候我们也不要去招惹阴邪,若自不量力的攻打阴邪,阴邪一发怒,把仅有的一点阳气也给灭掉了,所以这时只用葱白扶植阳气就行了,什么事情都要等正气强大才能说话;如果阳气还不太弱,敢于反抗,我们就要助它一臂之力,芍药能够破阴结,把阴邪破散以后,阳气自己就会反攻,并且逐渐壮大。并且,在正邪不发生战争的时候,邪气也是分散的,它不打仗就不用抱作一团,这时芍药的破阴结作用根本就没有用武之地。所以简单地说葱白与芍药的区别就是:一为扶正,一为祛邪。如果在需要扶正的时候加上了祛邪药物,无疑是非常错误的,会加速正气的耗散;在需要祛邪的时候能用扶正的药物吗?这时因为阳气还可以与阴寒作战,就不是虚到极点,用芍药破阴结的同时就相当于补充了正气的力量,葱白这时不是必须要用的药物,张仲景是节约药材的典范,凡是遇到可用可不用的药物,他都是不用的,所以这里加芍药的同时去掉了葱白。这里也提示:在通脉四逆汤证中,没有腹痛比有腹痛更加严重,中医眼中最怕正气屈服,与邪气混为一家。

    葱白为阳气出阴而又未离于阴,肝脏也是阴中出阳,由此我们就想到了《金匮要略》中的肝著汤:“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”。“欲蹈其胸上”,“但欲饮热”都反映了阳气蓄于阴中不得通达,出现这种情况应该是肝用不足,因此叫做肝著。葱白能够温通阳气,正好合于肝用,故在这里用到它,邹澍说:“旋覆花去其在内坚韧之阴,葱白通其在内敝疲之阳。”

    记得在哪本中医教材的绪论中提到孙思邈会用葱管导尿,这简直是误导了一批又一批的中医学子,我们现在的导尿管都是橡胶制作的,需要具有一定的硬度,直径不能太粗,再蘸上润滑油才能够导尿,并且在导尿的时候是需要一定力度的,谁会相信拿葱管能导入膀胱?把这样没有根据的东西写入教材中,徒叫西医同行笑话。文献中确实有葱管治疗小便不通及转胞的记载,一般是用葱管往尿道吹气或吹盐,真正的导尿哪有往里面吹气的。卢之颐说:“愚谓虽是吹入,实是透出,虽是下通,实是上达”。刘潜江又更深一层的解释:“太阳原属寒水,气者水所化,能透阳于阴中,转使气转化以行水,故方书用治水肿及小水不通之证也。”可见葱管治疗小便不通还是用其通阳作用,直接插入尿道口吹气相当于中药外用。简单地说是用它的药力作用,不是用它的机械作用。中医有很多先进的地方,但一定要找对到底什么地方先进,不能把本来不会导尿的中医硬说成会导尿,并且还比西医早了上千年,真让人汗颜。
       16 豆豉解、《名医别录》:味苦,寒,无毒。主治伤寒、头痛、寒热、瘴气、恶毒、烦躁、满闷、虚劳、喘吸、两脚疼冷,又杀六畜胎子诸毒。

       17生姜解:《名医别录》:味辛,微温。主治伤寒头痛、鼻塞、咳逆上气,止呕吐。又,生姜,微温,辛,归五藏。去淡,下气,止呕吐,除风邪寒热。久服小志少智,伤心气。
      林盛进:生姜味辛微温,它的功能是温胃止呕。
    说到生姜,大家都比较熟悉,因为这东西大家日常都在用。事实上,也正是因为生姜能温胃肠、除虚寒,所以一般情况下,如果是轻微感冒,我们常常是通过服用姜汤来达到发汗而愈的目的。
    不过,在这里要提醒大家的是,在运用桂枝汤时,如果一个人胃寒比较重、平时比较喜欢干呕的、而且汗出得较多的,就要多加生姜的药量。这时,千万不可胃肠虚寒的多汗症误认为胃热的多汗症,从而减生姜的用量。
    因为生姜能温胃,所以能加速血液的运行,所以又有温经散寒止痛的功效,《伤寒论》中桂枝新加汤重用生姜四两治疗汗后筋脉失养身疼痛,桂枝芍药知母汤重用生姜五两治疗诸肢节疼痛、身体魁羸、脚肿如脱等等都是很好的证明。我平日里常运用桂枝汤合活络灵丹加减治疗各种骨伤痹痛时,生姜都重用到50克以上,效果相当不错。
    与生姜相比,功能相近的有干姜、半夏、吴茱萸,从温胃的功能上来比较,生姜的作用在这几味药中最差,然后是干姜,然后是半夏,功能最好的是吴茱萸,所以,胃寒较轻的,用生姜就可以了,胃寒较重的,就要用干姜和半夏了,胃寒最重的就要用吴茱萸了。
    因为生姜、半夏、吴茱萸都能够温胃,所以都能治胃肠寒所导致的呕吐、泄泻、痞满、多唾,只是药性轻重有别而已。
    至于生姜与干姜,其实是同一物体,不过它们也有一定的区别,前人也说得相当详细。我个人的理解就是,生姜用于温胃止呕的效果较好,干姜用于去寒较好。生姜上要作用胃肠,干姜就作用于全身。


      《医学衷中参西录》:将鲜姜种于地中,秋后剖出去皮晒干为干姜;将姜上所生之芽种于地中,秋后剖出其当年所生之姜为生姜。是以干姜以母姜,生姜为子姜,干姜老而生姜嫩也。为生姜系嫩姜,其味之辛、性之温,皆亚于干姜,而所具生发之气则优于干姜,故能透表发汗。与大枣同用,善和营卫,盖借大枣之甘缓,不使透表为汗,惟旋转于营卫之间,而营卫遂因之调和也。其辛散之力,善开痰理气,止呕吐,逐除一切外感不正之气。若但用其皮,其温性稍减,又善通利小便。能解半夏毒及菌蕈诸物毒。食料中少少加之,可为健胃进食之品。疮家食之,致生恶肉,不可不知。
      18淡竹叶解

      林盛进:竹叶,味甘淡,性寒。功效是清热除烦,生津利尿。主治,热病烦渴,小儿惊痫,咳逆吐衄,面赤,小便短亦,口糜舌疮。
    大家看一下,首先,竹叶有生津利尿的功能,我们说病人是津液严重亏损,所以,用竹叶来达到生津和利尿活水运,这也有相当的作用,这样大家也可以理解为什么这里要用竹叶。
    其次,竹叶有清热除烦的功效。我要告诉大家的是,竹叶汤中用竹叶来达到清热除烦的目的,才是竹叶汤用竹叶的真正用意,也是为什么竹叶汤用竹叶来命名的真正原因。
    为什么这么说呢?
    第一,我们前面讲过,津液亏损不足的人很容易病从阳化、化热入里。而对于竹叶汤证来说,病人不仅是津液亏损,而且是血虚不足,这样的人就更加容易化热入里了,所以在这里,要先用竹叶的清热除烦来预防。事实上,竹叶汤证的化热入里就是竹叶石膏汤,而竹叶石膏汤的一个重要病症就是“烦躁”,这个我们后面会讲到的。
    第二,这里用竹叶是用来除虚热的,前面我们已经讲过了,病人是有“面赤”的虚热症状,用竹叶刚好可以除虚热。
    第三,大家看,方子中用了桂枝、附子、人参、桔梗、防风、生姜、半夏等等,都是热药,用竹叶可以防止用药过于温热而病从阳化,化热入里。我们前面也讲过很多次了,病人病从阳化,化热入里其中一个重要原因就是用药过于温热。
    现在,我们来总结一下竹叶汤用竹叶的原因,第一是生津,第二是除虚热,第三是监制温药,第四,也是最重要的,就是预先防止病从阳化,化热入里。
    说到这里,大家是不是就明白了为什么为用竹叶来命名竹叶汤,为什么竹叶是竹叶汤的主药了吧
      19。大枣解

      林盛进:大枣味甘、性温,它的主要功能是保胃津、补津液。
    桂枝汤用大枣是因为桂枝汤能发汗,如果汗出过多了,就会伤到津液。
    同样的道理,我们后面会讲的葶苈大枣泻肺汤、十枣汤等,里面运用大枣,也是因为它能护胃保津。
    也正是因为大枣能大补津液,所以前贤说它恋湿。我们在临床运用时,如果那个人痰湿素盛,那么大枣就要少用;如果那个人胃津素少,就可以多加大枣了。
      20.升麻解
    味辛,微甘,性微寒。归肺、脾、胃、大肠经。功效发表透疹、清热解毒、升阳举陷。临床用名有升麻、蜜炙升麻、升麻炭。
    《神农本草经》:味甘、平。解百毒,杀百精老物殃鬼,辟温疫、瘴气、邪气、蛊毒。
       棥正阳:解毒利咽用升麻
    升麻出《神龙本草经》,言之“主解百毒,辟温疾、障邪”,是毛茛科升麻属升麻的根茎,也叫鸡骨升麻,鬼脸麻。要认识升麻,也还得从经方说起。在《伤寒论》中,有个有争议的方子叫麻黄升麻汤。“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟。手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之”。这明显是下后的坏病,上见寸脉沉而迟,咽喉不利,唾脓血的阳郁之热,下有下部脉不至,阳气陷下而泻利不止之阴寒,上热下寒,阴阳之气不相顺接,故而手足厥逆。错综复杂,当然为难治。其描述咽喉不利,甚至唾脓血,当为咽喉部位的严重病变,如化脓性扁桃腺炎、咽白喉等出现的症候,泄利不止当为误下治疗错误等所致。 其方用麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、石膏、白术、干姜、芍药、天冬、桂枝、茯苓、甘草,其中麻黄与升麻用量独重,配桂枝发阳而解毒,黄芩、知母、石膏清热,当归能治“诸恶疮疡”,于治“脓已成也”的赤小豆当归散清热利湿,和营解毒可知。葳蕤即是玉竹,与芍药、天冬同用养阴润燥,白术、干姜、茯苓、甘草共用治泄利不止。可见仲景先师对阳郁于上,咽喉肿痛不利甚至唾脓血并不禁忌麻黄,与升麻同用其意义深矣!

    在《金匮·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》,有治阳毒与阴毒的升麻鳖甲汤与升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤(阴阳毒以后再论),其中有咽喉痛,唾脓血的症候描述,当也为诸般病因所导致的喉科急证,且此二方都用“主解百毒”的升麻二两为主药,依照此用药规范,则知咽喉不利,毒热结聚可以升麻主之。

    升麻,曾多次口尝之,初感味苦,而后来口中竟然有甜味,故其味道当为苦而微甘,其性辛而微寒,归纳诸家本草对升麻论述,都言有升阳发表,透疹解毒的功用。治时气疫疠,头痛寒热,喉痛,口疮,斑疹不透,中气下陷,久泻久痢,脱肛,妇女崩、带,子宫下坠,痈肿疮毒等。医者多记住其升阳透疹之功,而忽略其解毒败毒之用。《肘后方》:”治天行发斑疮,头面及身须臾周匝,状如火疮,皆戴白浆,随决随生(不即疗,剧者数日必死,疗得差后,疮瘢紫暗,弥岁方灭,此恶毒之气也):水浓煮升麻,渍绵洗之。苦酒渍煮弥佳,但燥痛难忍“。可见升麻外用即有解毒功效。《仁斋直指方》“治喉痹作痛:升麻片含咽,或以半两煎服取吐”。《圣惠方》有升麻丸,“治咽喉闭塞,津液不通:川升麻半两,马蓟子一分,白矾一分,马牙消一分,玄参一分。上药,捣罗为末,炼蜜和丸如楝子大。用薄绵裹,常含一丸咽津”。举数例可见古人用升麻之一斑,乃天然效良的“抗生素”。

    小儿常有咽喉之病,见发热甚至寒战,扁桃腺发炎甚至化脓,多与输液抗菌治疗,然多反复发作,缠绵难愈,久而久之,扁桃腺肿大,堵塞气道。有不少小儿被割去扁桃腺,以杜绝感染发热之根,岂不知扁桃腺乃人体之门户,遭外感之邪毒,此腺首当其冲,给机体报信发热以抗邪,割去此腺体,其弊当大于利。因此病为临床常见问题,常以发烧来诊,观察咽喉,一旦红肿热痛,其病多难一二日可愈,甚至导致化脓。中医本可治急证,亦可药到病除,我在实践中,常以辛凉透解,清肺胃利咽败毒为治,以银翘化裁,效多亦可,然多有吃药数剂而不愈者,这就引来了思考。咽喉疼痛红肿导致发热,虽有太阳病发热之形证,也因毒热结聚使然,去其毒热,其外也必解。故而在实践中取麻黄升麻汤意,发越阳气之郁,解咽喉之毒,荆芥协助麻黄解表发散,再配治伏热少阴之甘草桔梗汤,取用疮家圣药且本有发散之力的连翘,玄参养阴泻火解毒,淡竹叶导热从小便下行,再用石膏清解肺胃之热,诸药同用,表里分消,表解热毒去而病解。此方暂定名“二麻汤”,治外感内有伏热,证见发热恶寒,甚至寒战高热,咽喉红或红而肿痛,脉浮紧或数勿论浮沉,舌尖红或舌通体红而干,或舌上生苔见黄,以五岁左右小儿为例方:麻黄6—12克,升麻6—12克,连翘10—30克,荆芥10—30克,甘草10—20克,桔梗6—12克,玄参6—12克,淡竹叶6—12克,石膏6—15克,煎取300—500毫升。此方配伍味道甘而微苦,小儿常易接受。治热病服药当以取效为准,故每首次温服一百毫升是常用量,不汗当小促其间,可以减少服用量为五十毫升,以汗出为度,以此方治此病,常在二日左右病解。


    毛茛科药物常有一定毒性,升麻也如是,大剂量应用可导致头痛、震颤、四肢强直性收缩等毒性反应,当然这是药理层面的说法,但是使用中药必须是在辨证的基础上乃可,故而《本草经疏》言:"凡吐血鼻衄,咳嗽多痰,阴虚火动,肾经不足,及气逆呕吐,惊悸怔忡,癫狂等病,法咸忌之“。
       王军:王少华:用大黄升麻相伍治疗面部诸窍衄血,常获佳效!大黄(或大黄炭)用6~10g,升麻用1.5~3g,若病在下部之经漏、便血则大黄(或大黄炭)1.5~3g,升麻用6g。一隗妇,39岁,经漏久矣,每滴淋近20天,服了很多中西药效果不佳,余用大黄炭3g,升麻6g,党参10g,生藕节30g连服三剂,漏止,以后每月事来后三天服用三剂,连服半年停药,经漏随访两年,末见复作!


       21.杏仁解《神农本草经》:味甘,温。主治咳逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。

       刘军:杏仁与牛蒡子,皆能降肺定喘,而杏仁性温、牛蒡子性凉,伤寒喘证,皆用杏仁,而温病不宜用温药,故以牛蒡子代之。
    杏仁味苦、辛、微甘,性温。有小毒。主入肺经,有降气行痰,除风散寒,润燥通畅等作用。桃仁泥(打碎的叫“泥”)偏治大肠血秘。杏仁泥偏治大肠气秘。都应少佐陈皮以行气。治咳、喘时用杏仁,兼大便秘者,用杏仁泥。杏仁有苦杏仁、甜杏仁两种,处方上只写杏仁,药房即苦杏仁,须用甜杏仁时须写清楚。苦杏仁力较急,适用於壮人、实证。甜杏仁味甘、性平,力较缓,适用於老人体虚及虚劳咳喘。杏仁有小毒,小儿使用时,须注意用量不可过大,以防中毒而致呼吸麻痹。
    久咳肺气虚者慎用。杏仁中毒时,轻者可用杏树皮二两煎汤服用,重者须急送医院抢救。

      林盛进: 杏仁味苦,性微温,它的功能主要有四个:一是止喘;二是止痛;三是开肺;四是通肠。
    一、止喘。章次公先生说,杏仁内含氢氰酸,有麻醉咳嗽神经中枢的作用,所以能止咳止喘,减少病人苦闷,不过,用时宜重用才有效。但是,因杏仁所含的氢氰酸有毒,可由胃肠吸收而引起吐泻、腹痛、头晕等中毒症状。所以,临床以不超过30克为度。
    我平时在运用杏仁时,小孩一般是8-10克,大人一般是15-20克,效果好而又没有弊端。只是病人拿我的药方去抓药时,经常有药店质疑说杏仁用的量太大了,怕中毒,其实只要不超过30克,就没事的。
    因杏仁止喘的功效和麻黄相近,所以临床运用时,那些害怕麻黄发散力大的,也有用杏仁代替使用的。
    二、止痛。因为杏仁中所含氢氰酸有止痛作用,且其含有油脂能润肠胃驰痉挛,所以又能治胃痛。
    章次公先生治胃痛时,用杏仁配合当归、桃仁使用,行滞、化瘀、止痛的功效更好。
    三、开肺。前面我们讲人的肺循环是人体血循环的小循环,肺部血运不畅则可以出现小便不利、水肿等等症状,这就是我们常说的“血津同源”和“血不利则为水”。杏仁能开肺活水运,故前人称它是“善开上焦、宣通肺气,为开肺要药”。大家可以注意一下那些临床治湿的方子,很多都加了杏仁,并称之为“开肺之法”。
    四、通肠。我们前面讲过,杏仁富含油脂,能润肠胃、驰痉挛,所以能通便。

      22:葛根解
    椎翁:见花粉项
      林盛进:葛根、栝蒌根(花粉)这二味药,它们的功能都是清热、生津、止痛。
    1、清热。葛根、花粉的性凉,所以说,葛根、花粉能清热;
    2、生津。葛根、花粉皆富含淀粉,淀粉有缓和包摄作用,能使肠蠕动正常而止泻,肠吸收津液的功能正常,那么三焦的津液运化就跟着正常了,所以说葛根、花粉能生津;
    3、止痛。人的津液运化正常,那么,人体各部,尤其是腰背项这些因为缺津导致局部痉挛从而引发神经末梢的疼痛也能自止,所以说,葛根、花粉能止痛。
    不过,葛根与花粉相比,花粉的清热生津功能比较葛根强一点,葛根活血止痛的功能比花粉强一点。
    因为葛根能活水运又能活血运,所以日本人宇津木昆说“葛根专主皮里之瘀血,且疏通项背至腰部之瘀血尤佳。”在《临床应用汉方处方解说》中,也有用葛根煎水浴洗,以治下肢麻痹,手足挛急的记载。
    说完了葛根和花粉的药理,我在这里跟大家讲个笑话,就当是活跃一下气氛。
    因为栝蒌根的常用名就是花粉,临床大家开方子时,一般都写“花粉”而不是写“栝蒌根”。有一次我给一个朋友治病,因为贪一时方便,没有写“花粉”,而是写了“栝蒌根”。可朋友到了药店之后,药店却告诉他没有这味药。没办法,他就回来找我了,说没这味药,换一味吧。我刚开始就觉得很奇怪,说不可能吧,这是常用药,不可能没有的。后来,想了想,就说好吧,重新换个方子,就把方子中“栝蒌根”换成了“花粉”,然后又让朋友去抓药,这次去了之后,药就抓到了。
    在这里,为什么要跟大家讲这个笑话呢?就是说,大家平时在开药方的时候,尽量地要写药物的通用名称,一些别名和一些生僻的名字最好不要用,而且字要尽量写清晰,不要龙飞凤舞的。因为,有时候药店在抓药时,如果药名他没听过,或是药物写得不清,他就有可能给配成他认为对的那味药,如果是这样,就有可能出现医疗事故,那样就麻烦了
      23. 栝蒌根解(花粉)

    林盛进:见葛根
    椎翁: 花粉与葛根

    花粉与葛根有许多相似之处,比如都是藤类植物的根,都有止渴作用,又都是治疗痉病的常用药,在此对其作用机理做一下分析,以便于用药是取舍。

    葛根因《本经》明确记载有“起阴气”的作用,故后世一般认为它性能上行,宣达水谷之津,而消渴自止。对此几乎没有歧义。花粉就不同了,有认为性上行者,如张志聪:“盖得地水之精气,而上达之药也。”“主治消渴身热者,谓启在下之水精上滋,此根之功能也。”邹澍也支持此说。但刘潜江却认为花粉性下行:“至根则味苦,而先有微甘,苦下泄,是金直致其气化于水矣,金水合以致其用,先哲所谓纯阴而润下者也。”我个人认为下行的说法比较合理。虽然说“草木之根,其性上行,实则性复下降”。但这是在同一植株中进行比较有这个规律,不能普遍的说凡是根都主上行,牛膝也是用根,怎么能引药下行呢。根虽然向上供给植物养料,但它本身还要往下扎,所以不能简单的归纳为凡是根皆主升。我们看在小柴胡汤中,半夏与花粉根据渴与不渴选用其一,说明二者有可以相互替代之处,以前曾经讨论过,半夏主要有开结及引阳入阴的作用,柴胡子月发动,半夏午月枯萎,所以在小柴胡汤中柴胡半夏一发一敛,应用的是半夏的敛降作用,但因为半夏性燥,对口渴的患者不适合,就只有寻找它的替代品,张仲景选择了花粉,而没有选择另一味止渴的药物葛根,可能就是因为葛根性上散与半夏的作用不符,其实半夏花粉不仅在收降方面相似,在开破方面也相似。半夏可以开痰散结,花粉可用于疮疡肿毒,消肿散痈。所以半夏花粉相互替代比较合适,是因为它们都有“金”性,与柴胡的“木”性搭配可达到平衡。如果仅为了止渴而选用葛根,柴胡葛根就成了两“木”,尽管历史上也有这样的配伍,但不过是为了发散解表,远远不如小柴胡汤这种枢机的方子有深度。在十八反中半夏花粉同反乌头,这也说明二者有共同的地方。花粉有别名叫瑞雪,更形象的说明了它的润降之性。所以我们认为半夏与花粉都能降,不同之处在于半夏是“燥降”,花粉是“润降”,常根据机体津液的状态选择其一,二者在经方里绝不同时出现。

    由上面的论述知道花粉与葛根是一金一木,一降一升,它们治渴的机理有什么不同呢?《本经》记载葛根“起阴气”;花粉“补虚安中”。一个是“起”,相对于是“搬运”的功能;一个是“补”,能够从外部注入水。庄稼生长的用水主要有两个来源,一是天上降水,一是抽河里井里的水灌溉。花粉叫瑞雪,肯定是天空降的水;葛根“起阴气”,相对于抽水机把水调到上面来,但地下水不是无穷无尽的,越抽水位越低。所以古人说下焦阴虚的忌用葛根,还有“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”的说法。因为它不能真正生水,不过是扯东墙补西墙,真正生水靠的是天空的降水,花粉正是这种作用,所以花粉能够“补虚”,这个补虚并不是我们通常认为的补气血,而是补水,补津液。但降水过多又容易生涝灾,古人说脾胃虚寒作泻者不宜服,病于木火之真气不升不达者不宜服。

    葛根能够主“诸痹”;花粉能够“续绝伤”。主“诸痹”靠的是升散之性,类似于羌防等药;“续绝伤”一般的解释是:藤蔓之药,能资经脉,故续绝伤。这种说法有道理,但不能突出与葛根等其它藤类的区别。叶天士的解释是:血为阴,阴虚则伤,阴枯则绝,瓜蒌根清润,则虚者滋,枯者润也。这比较能突出花粉的个性。

    花粉与葛根又是治痉病的要药,如瓜蒌桂枝汤,葛根汤。我们知道痉病形成是因为血虚筋燥,筋燥由轻到重可分别表现为“项背强几几”,“身体强几几”,“卧不着席”。在“项背强几几”时还算不上痉,只是露出了津液不足的端倪,还不用补水,用葛根起阴气,把下面的水搬上来就行了,所以用葛根汤或桂枝加葛根汤;“身体强几几”时则是全身都缺水,靠搬运解决不了问题了,所以要用花粉补水,用瓜蒌桂枝汤;到了“卧不着席”的阶段津液已经严重亏乏,所以用大承气汤急下存阴。但既然柔痉用了瓜蒌桂枝汤,“欲做刚痉时”为什么用葛根汤,不用花粉呢?因为它“无汗而小便反少”,没有什么津液损失。花粉只与桂枝汤相配,也是因为柔痉有汗出,津液丢失较多,所以要有花粉生津。而且葛根汤治疗的只是“欲做刚痉”,表现为“气上冲胸,口噤”,如果真到了“身体强几几”的程度,可能也要考虑加花粉吧。从另一个角度看,后背为阳,前胸为阴。所以后背以升为顺,前胸以降为顺,气上冲胸为阴气不降,这或责之于后背的阳气不升,葛根治项背强几几,可以从后背上升,它升的既有阳气也有阴津,津液可以滋润项背的筋脉,后背阳气的上升有利于胸前气机的下降,可以对治气上冲胸。
    24. 知母解《神农本草经》:味苦,寒。主治消渴,热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。
      《医学衷中参西录》:味苦,性寒,液浓而滑。其色在黄、白之间,故能入胃以清外感之热,伍以石膏可名白虎(二药再加甘草、粳米和之,名白虎汤,治伤寒温病热入阳明)。入肺以润肺金之燥,而肺为肾之上源,伍以黄柏兼能滋肾(二药少加肉桂向导,名滋肾丸),治阴虚不能化阳,小便不利。为其寒而多液故能壮水以制火,治骨蒸劳热,目病努肉遮掩白睛。为其液寒而滑,有流通之性,故能消疮疡热毒肿疼。《神农本草经》谓主消渴者,以其滋阴壮水而渴自止也;谓其主肢体浮肿者,以其寒滑能通利水道而肿自消也;谓其益气者,以其能除食气之壮火而气自得其益也。
      知母原不甚寒,亦不甚苦,尝以之与黄芪等分并用,即分毫不觉凉热,其性非大寒可知。又以知母一两加甘草二钱煮饮之,即甘胜于苦,其味非大苦可知。寒苦皆非甚大,而又多液是以能滋阴也。有谓知母但能退热,不能滋阴者,犹浅之乎视知母也。是以愚治热实脉数之证,必用知母,若用黄芪补气之方,恐其有热不受者,亦恒辅以知母,惟有液滑能通大便,其人大便不实者忌之。


    林盛进:
    这味药,它的主要功能是清热生津、除湿利水。
    这里面,清热生津大家可能相对比较熟,除湿利水可能就不是很熟悉了。
    我们先来说清热生津,医书说,知母,味苦、甘,性寒。归肺、胃、肾经。功效是清热泻火,生津润燥。清热泻火,生津润燥。主治外感热病,高热烦渴,肺热燥咳,骨蒸潮热,内热消渴,肠燥便秘。
    至于除湿利水。《神农本草经》称它能“除邪气肢体浮肿,下水,补不足,益气”。《本草逢原》说,“《本经》言除邪气肢体浮肿,是指湿热水气而言,故下文云下水,补不足,益气,乃湿热相火有余,烁灼精气之候,故用此清热养阴,邪热去则正气复矣。”《本草正义》则说:“知母寒润,止治实火,泻肺以泄壅热,肺痈燥咳宜之,而虚热咳嗽大忌。清胃以救津液,消中瘅热宜之,而脾气不旺亦忌。通膀胱水道,疗淋浊初起之结热,伐相火之邪,主强阳不痿之标剂。热病之在阳明,烦渴大汗,脉洪里热,佐石膏以扫炎症;疟证之在太阴,湿浊熏蒸,汗多热甚,佐草果以泄脾热。统详主治,不外实热有余四字之范围。”
    从上面的引述,我们可以知道,知母不仅有除邪气肢体浮肿,又有通膀胱水道的作用,就是说,知母有清除湿热,还有活水运行津液的功能。
    在这里,我要告诉大家的主要有三个要点:
    一是知母是清热而滋阴,和生地益阴以退虚热是不同的。意思就是说,知母它的首要的功效是清热,因为热一清了,就不会热盛伤津了,因而也就生津的,所以,清热是主要的,生津则是次要的。而对于生地来说,它的主要功能则是补津清热。就是说,病人热盛津伤,补充津液从而达到退热的效果。这就是中医常说的“壮水之主,以制阳光”。
    正是因为知母性凉而液多,既能凉肠的血运,又能补肠之津液兼能活肠的水运,所以前辈医家张寿杰先生曾说,知母一药,人皆知其清肺,不知其最清肠热,与枳实相须为用,投剂得当,立竿见影。所以,对于因胃肠热上传而引起的肺热咳喘更为适用。
    二是因为知母有除湿热,行水运的功效,所以后面我们会讲到的桂枝芍药知母汤就是运用了它的这个功效。
    三是知母的除热,更多是通过小便排出湿热,而石膏的除热,更多是通过出汗来排泄邪热。石膏通过出汗排泄邪热,张锡纯在《医学衷中参西录》里说的相当清楚,大家可以找出来看一下。知母能过小便来排泄邪热,大家也可以通过我们的生活实际来理解,比如说,有些人小便后会打冷战,就是因为小便带走身体的热量,还有的患者吃了清热利湿的药物后会反映说,排出又黄又热的小便后,全身轻松,这些就是证明。现代的医学研究证明了排小便是人体排热的一种方式。

    25. 粳米解

    林盛进:在这里是养胃补津的意思。
    在这里要补充说一下的是,粳米即老米,现在的药铺常常没有备用,所以,粳米可以换成山药,或是直接用新米也无不可。
      26. 人参《神农本草经》:味甘,微寒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。

      《医学衷中参西录》:人参之种类不一,古所用之人参,方书皆谓出于上党,即今之党参是也。考《神农本草经》载,人参味甘,未尝言苦,今党参味甘,辽人参则甘而微苦,古之人参其为今之党参无疑也。特是,党参之性,虽不如辽人参之热,而其性实温而不凉,乃因《神农本草经》谓其微寒,后世之笃信《神农本草经》者,亦多以人参之性果然微寒,即释古方之用人参者,亦本微寒之意以为诠解,其用意可谓尊经矣。然古之笃信《神农本草经》而尊奉之者莫如陶弘景,观其所著《名医别录》,以补《神农本草经》所未备,谓人参能疗肠胃中冷,已不遵《神农本草经》以人参为微寒可知。因此,疑年湮代远,古经字句或有差讹,吾人生今之世,当实事求是,与古为新。今试即党参实验之,若与玄参等分并用,可使药性无凉热,即此可以测其热力矣(此即台党参而言,若潞党参其热稍差)。然辽东方有此参,与辽人参之种类迥别,为其形状性味与党参无异,故药行名之为东党参,其功效亦与党参同。至于辽人参,其补力、热力皆倍于党参,而其性大约与党参相似,东人谓过服之可使脑有充血之病,其性补而上升可知。方书谓人参,不但补气,若以补血药辅之亦善补血。愚则谓,若辅以凉润之药即能气血双补,盖平其热性不使耗阴,气盛自能生血也。至《神农本草经》谓其主补五脏、安精神、定魂魄、止惊悸、除邪气、明目、开心、益智,无非因气血充足,脏腑官骸各得其养,自有种种诸效也。

    林盛进:这里用人参,它的主要目的是强心补虚、生津、固表防亡阳的作用。
    我想,我在前面讲白虎加人参汤时,说到津伤大伤导致病人口燥渴的时候,大家的第一反应会不会就是,热盛津伤,为什么不用价格相对低廉的葛根和花粉而要用价格相对高昂的人参呢?其实这里面是有原因的:
    第一、我们前面讲过了,阳明病因为胃肠实热,所以汗多,汗多则亡阳,这里用人参,不仅是要补津液,还要固表,就不说不让再出汗了。而葛根、花粉呢,生津的功能就有,固表的功能就没有,所以,这里就要用人参而不能用葛根或是花粉。
    不过,也正是人参有固表的功能,所以前贤说“人参能闭邪”,对于感冒初期,病人需要通过发汗解热的,人参是禁用的。也就是说,人参是用于病人大汗出、大泻、气促、脉微等亡阳症出现的时候的。所以,话说回来,如果病人的津液亏损不是特别严重而且没有亡阳的症状的话,其实用葛根和花粉也是可以的,而且,就算是加了人参之后,为了增强生津的效果,葛根、花粉之类的,还是可以加入的。
    第二、我们说了,人参有强心补虚生津的作用。对于热盛津大伤以及年高、体虚的病人来说,在使用白虎汤的时候,虽然有知母的生津、甘草、粳米的补津,但是因为这些人,他们的身体机能功能已经相对较差,所以,就不能运化各药而立复其津。因为人体的津液精血等等物质,它们是要靠食物、药物等物质经过胃肠运化吸收后才能生成,对于那些已经热盛津大伤以及年高、体虚的病人,他们的胃肠功能和身体其它各项功能也相对较差,所以就难以一下子吸收食物和药理的精华,转化为津液和精血。
    也正是人体的津液精血等有形物质难以骤然产生,所以就出现了热虽可得暂解,但是,因为津液一时得不到恢复,津伤又容易转化为热,所以,病人不久又会出现则热盛的情况,这样就形成了恶性循环。
    所以,要用石膏的清热,和强心、生津解渴的人参同时使用,才能在清胃热的同时立复人体的津液,这就是中医的“补气生津”之法,也是我们中医常说的“血脱益气”的原理。
    在这里,还有一点要提醒大家的是,如果病人的脉象出现散大,那就说明病人将要出现最严重的“亡阳证”了,那么,这时候就算人参加倍也难以奏效,这时候,就要加附子来强心救阳了,这就是祝味菊先生所说的,“虽高热而不避附子”的原因了。
    第三,人参能补虚生津,对于那些因为气虚津伤而出现的“小有劳,身即热”、“小便已、洒洒然毛耸”、“汗出后、背微恶寒”等等阳虚的症状,就更是要使用人参了。
    最后,这里的人参,可以是高丽参,也可以是党参,也可以西洋参。不过,要分清病人的病情,合理使用。怎么使用呢?
    对于那些出现亡阳脱证的,就要用强心救脱的高丽参,对于那些热盛津伤的就要用清热补气的西洋参或是补而升散的党参而不能以补阳助热的高丽参。








    四。煎服法:

    银翘散这个方因为含有荆芥、薄荷、连翘,都是芳香药,他们的有效成分多含有挥发油,所以不能过煎;香气散尽,疗效就会减轻。吴鞠通说:“肺药取轻清,过煎则味浓而入中焦矣”!因为是上焦的病变,所以病位在肺。他这个说法,过煎则味浓而入中焦矣,也不是很准确,但是,过煎气味散去,就是取质不取气了。所以煎药也有讲究,外感发热所用之药皆为芳香轻清之品,在教科书里边,常说解热药后下,我的经验恰恰相反,常用凉水泡药二十分钟以上,急火煎开,待香味大出,最多十分钟就可取头煎约300多毫升,再兑水煎十余分钟,取二煎约300多毫升,两煎混合,分温服。

    病重者,约二时一服,日三服,夜一服;

    病重,病情严重的。时,一个时辰,即二个小时;约二时一服一次,就是四个小时;若按照四个小时,服药一次,这时间太长了,可以一至二小时服一次。

    服药,可不能像吃饭那样,一天三顿或二顿,那样就无效了,那是治疗慢性病的服药法;发热是急病,日三夜一服,就是说夜间也不能停止服药。这个在以后讲桂枝汤法的时候我们就会明白了。

    轻者三时一服,日二服;夜一服;这是病轻的。以达到有效的血药浓度。观察至多二小时,若无汗出,就可以常量接续服药,或加温覆,以汗出为度。

    按照“遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓”的原则,或胸背湿润,或头汗微出,或四肢见汗后,即可减少每次的服药量或延长服药时间,这是按照书上说的。但是一般可以再服小剂量,这样的服法就像下毛毛雨,润物细无声。
    27.蝉蜕解 功效疏散风热、利咽、透疹止痒、退翳明目、祛风止痉。临床生用,名称蝉蜕
      名医别录》:气味咸甘寒无毒,主治小儿惊痫夜啼,去三虫,妇人生子不下,烧灰水服治久痢。
      张锡纯:无气味,性微凉。能发汗,善解外感风热,为温病初得之要药。又善托隐疹外出,有皮以达皮之力,故又为治隐疹要药。与蛇退并用,善治周身癞癣瘙痒。若为末单服,又善治疮中生蛆,连服数次其蛆自化。为其不饮食而时有小便,故又善利小便;为其为蝉之蜕,故又能脱目翳也。
      蝉亦止小儿夜啼,又善医音哑。忆一九三六年秋,余友姚××,偶为外感所袭,音哑月余,余为拟方,用净蝉退(去足土)二钱,滑石一两,麦冬四钱,胖大海五个,桑叶、薄荷叶各二钱,属其用水壶泡之代茶饮,一日音响,二日音清,三日全愈。以后又用此方治愈多人,屡试屡验。
    江海涛:
    蝉蜕也是升降散的一味药物,它在方子里面主升是毋庸置疑的,那么它的升有什么特点吗,蝉的幼虫在地下度过它一生的头两三年,或许更长一段时间。在这段时间里,它吸食树木根部的液体。因为长期在地下生活,所以它禀受的是浊阴之气,然后在某一天破土而出,作为一个浊阴的储存体爬出地面。但是一旦它出了地面,很快会发生质的变化,到了夜间,它会顺应天地阳气的初生。由浊阴化为清阳。李时珍说:“蝉乃土木余气所化,饮风吸露,其气清虚”。综合来说蝉就是体阴而用阳,这就和薄荷,荆芥等发散药有了不同,一般发散药只是用阳,没有体阴,为什么升降散用它呢,升降散是治瘟疫的方子,疫毒之气不同于一般外感,没有由表入里的过程,刚一得病就打入机体内部了,就是还没有经历表证的阶段已经火势燎原了,没有表证用薄荷等药散邪肯定是散不出去的,因为这些药物的作用部位在表,病邪的位置在里,药力带不出病邪,只好选择了由阴出阳的蝉蜕,蝉蜕咸甘寒,并且禀受浊阴,这样就能和机体内部的疫毒搭上界,又因为蝉能由阴出阳,这样也就自然地带领疫毒外出。由此可以看出蝉蜕和僵蚕治疗疫毒的共同特点都是要先深入敌人内部,是欲出先入的方法。
    由阴出阳的气机在体内正好对应于肝,所以它治疗的疾病往往都和肝有关,如小儿惊痫,破伤风,目昏翳,头风眩晕,小儿夜啼等。这里有特点是止小儿夜啼,传统有一种解释是蝉昼鸣夜息,因为它夜间不叫,所以对治小儿夜间啼哭。这种说法虽然说是取类比象,用的是中医常用的思维方法,但这样类比有点太笼统了,说服力不强。昼鸣夜息的动物很多,很容易举反例。不象王好古对蝉蜕去翳膜的解释:“取其蜕义也”,这是比较成功的取类比象,因为能蜕皮的动物有很多都能去翳膜,如蛇蜕,蛴螬等。有时我们不能无限的类比,就象以前有位名医用驴蹄子治疗心律失常,他的依据是驴子走路稳当,用它的蹄子来对治心律不稳当,这位老先生的错误就在于他对百分之九十九的不象视而不见,只盯住了那百分之一的象。那么蝉蜕治疗小儿夜啼应该怎么来理解呢?我们认为小儿夜啼的病机并不单一,蝉蜕也不是适用于所有的情况,它是对阳气升发不足的情况有治疗效果,小儿阳气力量薄弱,属少阳,夜间又是阳气初生的时候,如果阳气升发的力量不足,就会被郁住。这时小儿可能要借助哭啼来振奋阳气,来帮助阳气的升发。白天得到天阳的帮助,阳气可以畅达开,孩子也就不再哭了。小儿哭啼并不象成人是因为悲伤,他们没有什么伤心事。所以小儿的哭啼有时会象成人唱歌一样,起到舒畅气机的作用。蝉蜕的气机由阴出阳,对应于少阳之气,正好帮助小儿阳气的升出,气机畅达了,小儿也就不哭了。当然,也可以有别的解释,如夜间啼哭是因为肝经有热,蝉蜕甘寒入肝经,可以清肝热。但我们感觉蝉蜕总的基调应该定义在“升”,由升降散的方名就可以体现出来。



    二:二麻汤方
    外感咽痛红肿烧,二麻汤用荆连翘;
    解毒利咽玄甘桔,热重石膏淡竹叶。
    小儿常有咽喉之病,见发热咽痛甚至寒战高热,扁桃腺红肿甚至化脓,这个传统叫乳蛾,发作有单侧叫单蛾,有双侧叫双蛾,现在多与输液抗菌治疗,然多反复发作,缠绵难愈,久而久之,扁桃腺肿大,堵塞气道。有不少小儿被割去扁桃腺,以杜绝感染发热之根,岂不知扁桃腺乃人体之门户,遭外感之邪毒,此腺首当其冲,给机体报信发热以抗邪,割去此腺体,其弊当大于利。因此病为临床常见问题,常以发烧来诊,观察咽喉,一旦红肿热痛,其病多难一二日可愈,甚至导致化脓。
       咽喉疼痛红肿导致发热,虽有太阳病发热之形证,也因毒热结聚使然,这个毒热结聚不去,导致反复发病,即成为伏气,潜伏的病气。去其毒热,其外也必解。故而在实践中取麻黄升麻汤意,发越阳气之郁,解咽喉之毒,荆芥本能发散治疮毒,又能协助麻黄解表,再配治伏热少阴之甘草桔梗汤,取用疮家圣药且本有发散之力的连翘,加玄参咸凉养阴泻火解毒,淡竹叶导热从小便下行,再用石膏清解肺胃之热,诸药同用,表里分消,表解热毒去而病解。此方定名“二麻汤”,治外感内有伏热,证见发热恶寒,甚至寒战高热,咽喉红或红而肿痛,脉浮有力,或勿论浮沉而见数,舌边、尖红或舌通体红而干,或舌白干苔或苔见黄色。以五岁小儿剂量为例方:麻黄6—12克,升麻6—12克,连翘10—30克,荆芥10—30克,甘草10—20克,桔梗6—12克,玄参6—12克,淡竹叶6—12克,石膏6—15克,煎取300—500毫升。此方配伍味道甘而微苦,小儿常易接受。

    治热病服药当以取效为准,故每首次温服一百毫升是常用量,不汗当小促其间,可以减少服用量为五十毫升,以汗出为度,以此方治此病,常在二日左右病解。



       药解:
       1.麻黄解:
        麻黄为麻黄科植物草麻黄、木贼麻黄和中麻黄的草质茎。主产于山西、河北、甘肃、内蒙等地。原植物喜凉爽干燥气候,耐严寒,多生于沙质土壤中。味辛、微苦,性温。主归肺、膀胱经。功效发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。临床用名有麻黄、炙麻黄、麻黄绒、炙麻黄绒。
       《神农本草经》:
      味苦,温。主治中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破症坚积聚。

       《本草正义》:
       麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治感第一要药,虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。观于《本草经》主中风伤寒,去邪热气,除寒热之说,及后人并治风热斑疹,热痹不仁,温疟岚瘴,其旨可见……”。观此等语,乃临床家真言,麻黄焉可不放心使之?
      《医学衷中参西录》:
      麻黄:味微苦,性温。为发汗之主药。于全身这脏腑经络,莫不透达,而又以逐发太阳风寒为其主治之大纲。故《神农本草经》谓其主中风伤寒头痛诸证,又谓其主咳逆上气者,以其善搜肺风兼能泻肺定喘也。谓其破症瘕积聚者,以其能透出皮肤毛孔之外,又能深入积痰凝血之中,而消坚化瘀之药可偕之以奏效也。且其性善利小便,不但走太阳之经,兼能入太阳之府,更能由太阳而及于少阴,并能治疮疽白硬,阴毒结而不消。太阳为周身之外廓,外廓者皮毛也,肺亦主之。风寒袭人,不但入太阳,必兼入手太阴肺经,恒有咳嗽微喘之证。麻黄兼入手太阴为逐寒搜风之要药,是以能发太阳之汗者,不仅麻黄,而《伤寒论》治太阳伤寒无汗,独用麻黄汤者,治足经而兼顾手经也。凡利小便之药,其中空者多兼能发汗,木通、萹蓄之类是也。发汗之药,其中空者多兼能利小便,麻黄、柴胡之类是也。伤寒太阳经病,恒兼入太阳之腑,致留连多日不解,麻黄治在经之邪,而在腑之邪亦兼能治之。盖在经之邪由汗而解,而在腑之邪亦可由小便而解,彼后世用他药以代麻黄者,于此义盖未之审也。
      受风水肿之证,《金匮》治以越婢汤,其方以麻黄为主,取其能祛风兼能利小便也。愚平素临证用其方服药后果能得汗,其小便即顿能利下,而肿亦遂消。特是,其方因麻黄与石膏并用,石膏之力原足以监制麻黄,恒有服之不得汗者,今变通其方,于服越婢汤之前,先用白糖水送服西药阿斯匹林一瓦半,必能出汗,趁其正出汗时,将越婢汤服下,其汗出必益多,小便亦遂通下。
      陆九芝谓:麻黄用数分,即可发汗,此以治南方之人则可,非所论于北方也。盖南方气暖,其人肌肤薄弱,汗最易出,故南方有麻黄不过钱之语;北方若至塞外,气候寒冷,其人之肌肤强厚,若更为出外劳碌,不避风霜之人,又当严寒之候,恒用七八钱始能汗者。夫用药之道,贵因时、因地、因人,活泼斟酌以胜病为主,不可拘于成见也。
      《本草思辨录》:
      麻黄之实,中黑外赤,其茎宛似脉络骨节,中央赤,外黄白。实者先天,茎者后天。先天者物之性,其义为由肾及心;后天者物之用,其义为由心及脾肺。由肾及心,所谓肾主五液,入心为汗也;由心及脾肺,所以分布心阳,外至阴节肌肉皮毛,使其间留滞无不倾囊出也。故栽此物之地,冬不积雪,为其能伸阳气于至阴中,不为盛寒所凝耳。此论麻黄性用,致为精审,远胜诸家。按《灵枢·本藏》云:“肾合三焦膀胱”。三焦膀胱者,腠理毫先其应。麻黄虽入肾而中空轻扬,故为太阳伤寒泄表汗之要药。肺之合皮毛,入太阳即入肺,入肺入心即入荣卫。麻黄茎并不白,邹氏谓其入肺而有意装饰之,未免蛇足。又叶天士、陈修园咸谓肝主疏泄,以麻黄发汗为疏泄、为入肝,不知肝能下泄,不能外泄,其亦武断之至矣。
      与麻黄相助为理之物,其最要者有六:曰杏仁,曰桂枝,曰芍药,曰石膏,曰葛根,曰细辛。得其故而后知彼知己,百战百胜矣。今具论如下:杏仁者,所以为麻黄之臂助也。麻黄开肌腠,杏仁通肺络;麻黄性刚,杏仁性柔;麻黄外扩,杏仁内抑;二者合而邪气尽除。如麻黄汤治风寒,麻杏苡甘汤治风湿之类皆是。
      桂枝者,所以补麻黄之不足也。麻黄泄荣卫之邪,桂枝调荣卫之气。桂枝得麻黄,不至羁汗;麻黄得桂枝,即能节汗。二者合而正不受伤。此麻桂并用之方皆然。盖有视证候之重轻,暨他药之离合以为权衡者矣。
      芍药者,一方之枢纽也。一征之小青龙汤,外寒与内饮相搏,干呕、发热而咳,是证之必然非或然。麻桂散外寒,辛夏蠲内饮,姜味止咳逆,甘草合诸药以和之。寒则以汗解,饮则随便去,惟麻黄入太阳而上行,膀胱之气亦因之而不下行,小便不利少腹满,固意中事。加芍药者,所以驯麻黄之性而使水饮下走也。若小便本不利,则麻黄直去之矣。全方蠲饮重于散寒,故名之曰小青龙汤。再征之乌头汤,麻黄气轻,祛风寒在肌肤者多;乌头气重,祛风寒在脏腑者多。麻黄除湿,是湿随风寒而去;乌头除湿,是风寒外散而湿则内消。麻黄伸阳而不补。乌头补阳而即伸。此治历节不可屈伸疼痛,二者所以必并用之故。虽然二物皆出汗而少内心,关节之病,非可一汗而愈者,故又以芍药从而敛之,使宛转于肢节而尽去其疾。黄芪疏荣卫之气,则为芍药之前驱。甘草则培中土以和之者也。以其有芍药能使乌麻下达,故亦治脚气。举此二方,而他之用芍药可推矣。
      《伤寒》太阳病将入阳明,则石膏为必用之药。大青龙汤中风二字,是与小青龙汤伤寒二字为互举之文。麻黄汤治伤寒,曰脉浮紧无汗。大青龙别一条曰伤寒脉浮缓,浮缓有伤寒,浮紧岂反无伤寒?况伤寒一日太阳受之,脉若静者为不传,颇欲吐若躁烦脉数急者为传。此之烦躁,自因表实而邪不得泄,传入阳明所致。沈尧封以烦躁为内伏之热,不知阳明非腑实不至烦躁,安有内已腑实而外尚发热恶寒之理。以石膏治烦躁,谓之治太阳传入阳明之烦躁,与仲景诸说无不吻合,复有何疑?且烦躁在心肾而治则在阳明者,非无谓也。太阳本寒标热,上与心下与肾为缘,太阳热闭,则心肾皆为之扰。太阳不治,则阳明亦所必传。是烦躁非心肾之自病,而阳明乃去路之宜肃。泄其热于表,清其热于里,则烦躁不治而自治。抑石膏者,泄肺即所以泄太阳也,太阳卫外之气,从皮毛而合肺,而石膏亦轻亦重,泄肺清胃,两擅其长,故独用治汗出之热,佐麻黄又治不汗出之热。若离太阳入阳明而成腑实之证,而石膏非所克任矣。
      太阳将入阳明,葛根亦为必用之药。仲圣文义,多有参观互勘而后明者。葛根汤之证,曰太阳病项背强几几,无汗恶风。病云太阳,而方则以葛根标名。葛根者,太阳阳明交嬗药也。何以言之?阳明病身热多汗,而葛根治大热不治多汗,且更解肌出汗。虽出汗而非散太阳初入之寒,所以为治太阳将入阳明之药。太阳寒邪化热,热烁其液,则项背为强,葛根起阴气以滑泽之,则变强为柔,与麻黄治无汗恶风,可称伯仲。然则是证二物足了之矣,复以桂枝汤何为?盖汗出表必虚,以和阳化阴之药继其后,则即攻即补,元气不过伤而易复,此用药操纵之法,仲圣方类如是也。
      细辛与杏仁,皆所以为麻黄之臂助,而有大不侔者在。杏仁佐麻黄而横扩,是为一柔一刚;细辛佐麻黄而直行,是为一专一普,麻黄驱阴邪发阳气,不仅入少阴而用甚普。细辛则色黑入肾,赤入心(或云赤黑,或云深紫,紫即赤黑相兼之色也),一茎直上,气味辛烈,故其破少阴之寒凝,锐而能专。考仲圣方佐细辛以治上者不一:如小青龙汤治水饮,厚朴麻黄汤治咳逆,桂甘姜枣麻辛附子汤治气分,皆所易晓。独麻黄附子细辛汤,治少阴病用细辛,则此义尘封久矣。试详言之:少阴与太阳相表里,脏若中寒,必始得之,即吐利厥逆,不至发热。今有但欲寐之少阴证而反发热,是无少阴之里证而有外连太阳之表证,自应以麻黄发汗。脉沉者急温之,自应以附子温经。至细辛一味,柯韵伯谓散浮阳。邹氏谓无细辛为微发汗,则有细辛为大发汗。唐容川更以脉沉为阳陷,用细辛以升之。实于细辛性用,与仲圣因证制方之意,未经窥见。夫细辛与麻黄,同能彻上彻下,第麻黄中空轻扬,用以下行,非藉他药之力不可。细辛无发表出汗之能(《本经》麻黄发表出汗,细辛无之),而于风寒之在上在下附于骨节九窍者,则专力以去之,绝不旁骛。故防己黄芪汤,曰下有陈寒者加细辛,可见细辛散少阴经气之寒,厥有专长,非麻黄可及。然则麻黄附子甘草汤无细辛,彼无里证而此何尝有里证?仲圣用麻黄必曰取微汗,此岂堪取大汗,则当于始得之与得之二三日,及麻黄煎法之不同,详究其义矣。《经》云:逆冬气则少阴不藏,肾气独沉。肾气沉则脉无不沉,即仲圣反云脉微细、但欲寐之脉,亦未始非沉,此单言沉者,以其沉之甚耳。脉沉自系少阴病本象,兹不云少阴病脉沉反发热,而云反发热脉沉,盖少阴病不应发热而反发热,发热则当由太阳而外达矣,乃发热而兼脉沉,岂能无二三日而无里证之虞。于是以附子专温其经,细辛佐麻黄,锐师直入以散在经之邪;麻黄先煮减二升者,欲其气之下注;不加甘草者,恐其环三物而中停;此发热脉沉始得时之治法。若至二三日而无里证,则不至或有里证,不当以细辛先开其隙;故以麻黄附子治发热脉沉,而以甘草易细辛,且先煮麻黄之一二沸,以节其入里之势,而和其散邪之气,此正合得之二三之分际。彼不言无里证,此不言发热脉沉者,互举之文也。仲圣之斟酌病机,可谓精矣。
      更以仲圣用麻黄、杏仁、石膏而治法迥异者言之,大青龙汤三物并用,为发汗之峻剂,麻杏石甘汤亦三物并用,偏治汗出而喘无大热者,何也?此节文义,是将汗出二字倒装在不可更行桂枝汤下。惟其汗出,疑可行桂枝不可行麻黄。不知汗出而喘无大热,非桂枝证之汗出而为发汗后表已解之汗出。表已解故无大热,喘则尚有余邪,桂枝汤不可行,而大青龙不变其法亦不可行。夫是故变峻为和,以麻黄四两石膏倍之,俾麻黄之技不复逞,而余邪适因之而尽。且石膏倍用,不特制麻黄之悍,泄汗出之热,即杏仁亦必抑其外达之势,以下气而止喘。止喘非麻黄事耶,而汗出无大热之喘,则其喘为气逆多而表郁少,故麻黄减之而杏仁增之,信乎药物多寡之所关,非细故也。



    三.三拗汤方
     
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  2. 刘军

    刘军 声名远扬

    这些都是马步功夫,一个个要吃透。
     
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