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理法心悟 简析朱南山汗泄两法治疗重症臌胀

本帖由 金风玉露2017-01-01 发布。版面名称:临证心得

  1. 金风玉露

    金风玉露 论坛讲师

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    《近代医林轶事》有一文《际遇人生岂易得,成名一举在“梳头”——朱南山》,原文讲名医朱南山早年在沪上行医“坐冷板凳”的经历,其中一段讲到:



    会有一“走梳头’(俗称梳头娘姨,串门包月,天天上门梳头,不论闺阁良家妇女、大公馆姨太太、北里妓女,一些有钱懒动的妇女,很多请“走梳头”者),每天为茶馆女主人梳头,其子患臌胀病极危重,遍求名医治疗无效,病势日增,茶馆女主人乃为介绍朱先生治之。处方重用攻伐,药有大黄二两,浮萍六钱。



    当时药店比较负责,他们有两种义务,一是“重味去之”,即医生开了重复的药味,可以代为去掉一味;二是如剂量过大,超过常用的习惯,可以找到医生那里,询问是否笔误,这应视为对人民负责的表现,可是也可能碰到架子大的医生呵责。朱南山这张药方剂量,为通常的5倍至10倍,药店却碰了钉子,他说,到底你是医生,还是我为医生,何劳担心,由我负责。药店讨了个没趣。乃向病家挑唆道:此方药量太重,服后如有变化,可找医生算帐云云。讵料服药后,病人大泄大汗,身体轻爽,病去大半,疗效神奇,续经调理,病竟霍然而愈。由是,这位走门串户的梳头娘姨,就成为朱南山的义务宣传员,感恩救命,是最大的说服力,“口碑无字,阳春有脚”,这位梳头娘姨的主顾,皆是闲来无事,弄口嚼舌的妇女,滚雪球般的传开去,描写得朱南山是位神仙了。



    平心论之,“风、劳、臌、隔”四大证之一的臌证有虚有实,虚者脾肾两败,实者木旺贼土,他敢予大汗大泄之法,不失为有胆有识之良医。



    简析:重症臌胀,为重度腹水无疑,其病由,有肝硬化、腹膜结核、腹膜肿瘤等等。在水液停聚,出现大实的表现时,证见腹大如臌,有点腹壁青筋裸露、有的脐部外凸,严重者腹壁透亮,甚有腹水溢出。当此之时,声高气促,饮食不下,腹胀难忍,二便不利,夜寐不安。脉多沉隐不显,重按有弦紧、弦细、弦数等(实证见一)。



    我在临床中曾见一例老年男性患者,患肝硬化腹水,切脾、食管胃底静脉套扎术后,腹部高度膨隆,当时最大腹围124cm,多有前述重症臌胀表现。给以导尿,鼻饲药水(取生大黄30g一剂,泡沸水,待半温鼻饲,一日泡多次,鼻饲多次),随即患者半夜分多次泻出大量黄色稀便。次日患者腹胀、气促有所缓解。患者女儿要求续用生大黄,余拒之。自古使用十枣汤、禹功散、舟车丸之类,治标甚妙,无奈攻伐之剂,最易斲伤正气,无不是中病即止。乃改用数法杂合以治,取行气、活血、消食、利水等,方药稍重。待病势渐缓,补气养血,滋养肝肾叠进。后病人腹围消至84cm。



    我在临床,治疗肝硬化腹水,除常法补正之外,喜从出入考量,每服膺“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”、“升降出入,无器不有”。对重症臌胀,常考虑给邪以出路。上窍探吐之法,尚不多用。而汲汲于增进食欲,俾脾胃运化有度,化源不息。至于腠理毛孔,则汗法(开鬼门)尤不可忘,汗法得当,能调畅内外,引邪水、邪汗而出,水肿亦可得汗解。越婢汤治风水,古有明训。



    至于通利二便,我以为是治疗臌胀的不二法门。《内经》云:小大不利治其标,小大利治其本。大小便不利、不通,可以单独治疗,即单独通便,单独利尿。大小便通、利之间,又可互治,且不闻二者解剖上属于毗邻,城门失火殃及池鱼,唇亡齿寒之义,不言自明。大小便不通、不利,可以同治,二便通调,体内大气一转,其气乃散;其水湿积聚,亦自消遁。大便不通,有用硝黄、五仁丸,有用大戟、甘遂、芫花、二丑;有用苁蓉当归;有用四磨导气;有润而通,有补而通,未必尽是泻法。小便不通,有通淋利水之法,淡渗之外,有清而利,有温而利;也有气行则湿行,添加行气之品,如木香、厚朴之属;血不利则为水,活血利水之法,学界推崇;又肾之气化,赖肾阴之濡养、肾阳之温煦,滋肾之药添入、温肾之品酌入,更能利水湿于无形。腹水严重时,我常取提壶揭盖之法,欲得南风,先开北牖。使用开宣降肺气之法,通利二便,得效似并不迂缓。凡此种种,通利二便而时刻注意顾护正气,真阴不伤,元阳不损,可得消臌之实。



    上文浮萍六钱、大黄二两,大黄,荡涤之将军,各家记叙甚详。而浮萍之功,则少有人发挥使用。浮萍,发汗解表、透疹,利水消肿,古有浮萍“发汗甚于麻黄、下水捷于通草”,现代也有人将浮萍作为麻黄的代用品。



    近贤冉雪峰,在其所著《大同药物学》中说浮萍:其体浮,其质轻,其气味薄,虽味辛能散,而化于性寒之中,衡以药学通则,其发散力并不甚大,不似麻黄温烈猛悍,世谓可代麻黄,实少体察,至谓发汗胜过麻黄,更属臆说。丹溪石顽均有学识者,而附和之,殊可怪也。大抵外感寒证宜麻黄,外感热证宜浮萍;寒闭表层,宜麻黄以开之;热郁里层,宜浮萍以越之。如斑疹丹毒,邪热甚炽,汗出疹 未透,气分通而营郁未达,此时不宜麻黄过表,劫液助热,宜浮萍清轻升越,以泻营分之热者也,而浮萍与麻黄所以然之争际可知矣。二药不啻为伤寒温病,辛温辛凉写照,天地生物之巧如此,黄坤载治温病用浮萍汤,其苍霖元霜素两各方,均不用麻黄而用浮萍,煞有见地。《本经》上品,性多和缓,利于久服,中品之药,少系久服二字者,浮萍独以久服身轻四字结之,此为特义,笔可深思。世俗始以浮萍可代麻黄,继以浮萍胜过麻黄,终乃以畏麻黄者,并畏浮萍,即不谙性理,复不察事实,以讹传讹,再误三误,至发表之药,而能疗渴,发表之药,而能下气,燥而能润,升而能降,学理深层之义蕴,更未遑机深研稽矣。