民间老中医蒋治万四十载临证辨治疑难怪病经验

2016-12-13 19:00 楼主
我叫蒋治万、 男 、汉族,一九四六年出生于山西省灵石县交口乡东罗。自幼酷爱中医,15岁遍访名医,拜清末老中医(秀才)杜竹林为师,三年后,即18岁,继拜清末名医郑少玄(述康)为师。二十二岁行医,悬壶乡里,从事民间医疗活动,为民除急救危已成为我的天职。二十五岁从事村卫生所医疗,二十七岁从事国防公路医疗,四十二岁主持煤矿诊所医疗工作。九一年在山西省发表题为自拟:“大黄汤配合针刺合谷、足三里、太冲”治疗急慢性阑尾炎的探讨,得到专家的认可,并出席大同学术研讨会。九二年在中国中医药学会发表题为自拟:“舒健活血解毒汤配合针刺太冲、合谷、足三里”治疗急慢性黄疸肝炎八例的探讨,得到专家教授的认定,并出席全国第二届高粘血症血栓症在海南省海口市召开的学术研讨会。九三年山西省中医研究所,中医药研究院邀请我参于 “中华效方汇海”一书的编写工作,行医四十年来,在临床实践中积累了较为丰富的经验,,在内经、伤寒、金匮巨著的指导下又开展进行心脑血管病的研究和探讨,并成功的运用于实践。我个人认为,今后继续利用美好的晚年时光进一步研究和探讨中医学,在继承的基础上发扬光大,为人类的健康事业服务,是我义不容辞的责任和义务!
前言
临证四十年来,在辨治各种疑难怪病的过程中,积累了不少极为丰富的经验,也可以说是一种创新和发展。仔细推敲,没有无源之水,也没有无本之木,创新与发展的前提就是艰辛耕耘,努力继承的结果。四十年来,为了弘扬中华中医药文化,为了发展和振兴中医药事业,在内经和伤寒等经典著作上倾注了自己的心血和汗水,终于找到了辨证论治的真谛。东汉伟大的著名医家张仲景如果不是在内经的基础上继承,又如何能创新和发展了伤寒的六经辨证与金匮的脏腑辨证呢?举如内经有表证与里证,却没有半表半里证,张仲景在伤寒论中创新与发展了半表半里证,在半表半里证的基础上又发展了小柴胡汤,在伤寒论中称之谓少阳柴胡证,即八纲中的和解剂。不仅如此,内经只谈及六经的热证实证,却没有说及六经的寒证虚证。这样不仅填补了内经的不足,从而充实伤寒六经与脏腑的辨证论治,张仲景认为大自然的六淫之邪,寒邪最易伤人的阳气,为此张仲景将此书命名为伤寒论。诸如上述,不能说不是张仲景的一大创新与发展吧。当然,继承不是兼收并蓄,而是取其精华,去其糟粕,学为所用,学用结合的原则下继承的。近十年来,认为今生寒来暑往,风雨坎坷的奋斗足迹,也应当停蹄息马,本想隐居在正定子龙故乡欢度晚年,练练书法,挥毫山水,投其所好,以慰晚寿,不仅是我人生中的最大乐趣,同时还可以强身健体,是延年益寿的有效良方。这一方法的实施不仅没有远离医学研究的书斋,而是为深入研究祖国中医药文化的进一步布局。万没想到从各地几十里,几百里,甚至上千里远道前来求治的患者络绎不绝。作为白衣天使的职业道德就是:“救死扶伤,实行革命的人道主义”,绝不能把从远方来的病人拒之门外而一推了之。况且自己又是党和政府表彰过的双拥劳模,无论从那方面讲,于情于理都行不通。进十年的岁月里,来就诊的局大部分患者都是一些久治不愈的慢性疑难尖端病。但都是运用价格低廉的普通中草药和几根不锈钢的银针解除了他们久病难愈的疾病痛苦,从而走进愉快乐观的新生活。
简便廉验是中医药的一大优势,深受百姓的欢迎!中药治病不在贵贱。人参,鹿茸是补品,价格昂贵,但也能吃死人。大黄,甘草价格最便宜,却也能治好病。关键在于宏观辨证和针对性用药。组方用药味不在多少,关键在于抓住主要矛盾。剂型轻重,不在大小,关键是视其体质强弱,病程长短,病情轻重,涉及何脏何腑,某经某络,属表属里,属寒属热,属虚属实,归阴或归阳,何时发病曾服何药治疗,必须审清弄明,绝不能相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足,此乃庸医所为也。
人命至重,贵于千金,不论贫富贵贱,都要一视同仁,这是中医人应有的大医风范。
八纲辨析 谨慎勿失
八纲即:“阴阳表里,虚实寒热。而六经与脏腑辨证论治始终都贯穿于八纲之中。如八纲中的表热实证属于阳,里虚寒证归于阴,这就不难看出八纲的辨证论治最后通归于阴阳两纲的辨证论治。所以做为中医人首先必须学阴阳,懂阴阳,掌握和运用好阴阳。其在人体则气为阳,血为阴,气血调和,就阴平阳密,人即安和无病。假如气血失调,阴阳就失去平衡,阳偏胜,则阴病。阴偏胜,则阳衰。比如阳明经的热证:“身大热,汗大出,口大渴,脉洪大”,就用白虎加人参汤来清热救阴。阳明腑实证的渐热,谵语,手足浆浆汗出,不大便六七日,腹满痛,拒按,脉迟有力,就用大承气汤急下存阴,存的一分阴液,便有一分生机。
例如少阴寒化证:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”。身体痛,手足寒,骨节痛,此属肾阳虚,不能敷布周身利关节,达四未,故用附子汤温肾化气,以敷布周身利关节,达四未。附子能温阳化气,逐寒回阳,通达十二经。里证有寒热虚实阴阳之别,表证亦不例外。例如表寒实证,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。头为诸阳之会,高颠之上,惟风可到,风寒袭于头部,寒邪外束,经脉阻滞故头痛,寒邪犯表,正气欲抗邪外出,故发热,寒邪束表,太阳运营不利故身疼腰痛,骨节疼痛,寒邪闭表,肺气不宣,故无汗而喘,治疗以麻黄汤宣肺解表。表虚热证“太阳病发热汗出者,此为营弱卫强,,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。卫阳虚不能固表,浮越于外则发热,营阴不能内守故使汗出,营卫失调,阳浮阴弱,故用桂枝汤调理营卫,因本人水平有限,时间仓促,错误缺点在所难免,敬请同道斧正。
子时两小腿痛胀
张某某 女 54岁 四川绵阳 农民
两小腿痛胀,将近一年,白昼如常人,进入晚上12时后疼痛渐渐发作,疼痛剧烈时,心烦,坐卧不安,喝止痛片无济于事,持续疼痛毫无间断,3点钟后逐渐缓解,到4点钟,同好人一般,每天如此,很有规律。曾先后去医院拍片检查,并无异常器质病变,打针输液,全然无效。他儿子在石家庄军械工程学院军务处工作,对我有所了解,因学院的好多军队干部包括其家属请我看病的不少,所以他儿子把她从四川绵阳叫来就诊。面色青暗,脉两尺迟细微,胃纳稍差,小便微数,大便时稀,苔薄白,乏力,再根据疼痛的发作时间,部位,性质,进行综合分析认为:白天毫无痛感,如同常人一般,是由于白天属阳,能扶助机体正气抗邪,故白天无痛感。晚上属阴,子时又是足少阴肾主时,少阴又为寒水之脏,两尺脉迟细微属肾脏一派虚寒之象,此无阳也,故痛难忍。3时之后,少阳之气升,故又痛减。所以在治疗上采用麻黄细辛附子加芍药甘草汤组方:麻黄6g 桂枝5g 细辛3g 白芍18g 附子7g 大黄3g 乳香5g 没药7g 川牛夕9g 炙甘草9g 三剂,浓煎,煎时放入生姜3片,大枣12个切,日一剂,分二服,三剂后,痛感大减一半,效不更方,击鼓再进,继服7剂后,疼痛若失,至今未发。
按:“本症起于赤脚进水地插秧,水为寒湿阴邪,素体肾阳不足,寒湿直中少阴肾经,寒凝湿滞痹阻少阴经脉,不通则痛,痛在晚上12时,此无阳也。故采用麻黄 细辛,宣散温通少阴寒湿。桂枝 附子,温通心肾之阳。芍药 炙甘草,酸甘以化阴防止温燥,又能缓急止痛,有欲补阳,必于阴中求阳之意。
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2016-12-13 19:01 2楼
背冷如水浇
刘某某 女 64岁 农民
背部怕冷,胸闷,心悸,短气,食纳不佳已将近八个月,易患外感,一旦受感,怕冷胸闷短气更甚,曾几次去医院检查无结果。由于病情日甚一日,发作频繁,久治不效,更为恐惧。患者形似肥胖,语言思维清晰,其痛苦溢于颜表,大便稍稀,小便尚可,食欲差,舌质淡胖有齿印,苔白腻滑,脉迟滑。2003年8月11日就诊,症属心肾阳虚,心阳虚,不能坐镇于其上,气不摄津,害化为痰。肾阳虚,不能制水,故水泛为痰,痰生怪病,怪病责之于痰。治疗以自拟:“苓桂术附汤加味治之。
方药:“茯苓30g 桂枝15g 炙甘草9g 炒白术20g 陈皮18g 半夏15g 菖蒲15g 炒枳实10g 生地12g 制附片7g 浙贝[研]9g 生姜五片,大枣十二枚为引,每日一剂,浓煎,分二次服,五剂,服后,背冷胸闷,心悸,短气,大便稀,均大有所改善,食欲稍佳,在原方不变的基础上加入炒莲肉15g 炒神曲12g 再进七剂,诸证大减,继原方加入生姜3片,继服七剂,随访至今未再复发。
方中:茯苓 桂枝气化湿痰,配炙甘草振奋胸阳,以驱阴霾之邪,茯苓炙甘草佐白术益气健脾燥湿以化痰。见痰休治痰,气顺则痰消,故用陈皮 半夏 菖蒲 枳实舒肝解郁以化痰;浙贝协助诸药,以化痰散结。用附子与生地有欲补阳,必于阴中求阳之意,附子气厚,为大热之药,对命火衰微,阳虚寒盛,有复阳散阴,温通十二经脉之功能。痰之为物,随气升降,凌于心则心悸,胸闷,停于肺,则咳逆短气,居于胃,则痞塞胀满,亦可反映于背部畏冷。金匮云:“病痰饮者,当以温药和之”。热痰例外。
炎热头痛
孙某某 男 28岁 某厂职工
从21岁患前额头疼,开始时并未注意,疼起来就用去痛片或脑宁来制止。近年来,日益严重,每天上午8时太阳炎热时开始,头痛如破裂,到下午6时后渐渐缓解,夜间如素平。每年立夏后发病,秋分以后好转,曾因头痛到某家医院检查无碍,于2005年夏6月12日前来就诊,脉洪大有力,口渴喜凉饮,颜面渐红汗出,头疼苦不堪言,大便稍秘,小便黄。思之片刻,果断的认为属于阳明头疼,根据头疼部位,面色,口渴喜凉饮,大小二便,脉象及发病季节,时间,不外阳明经火热头疼。治以清阳明之热,滋少阴之水,佐以化瘀活血。
方药:“生石膏30g 明知母18g 生甘草10g 生山药24g 赤芍15g 白芷7g 桃仁[研]7g 生地20g 红花6g 党参12g 大黄[酒洗]3g 3剂,水煎,日1剂,二服,3剂服完来告曰,头疼已止,口也不渴,汗亦不出,小便清,大便通利,脉诊由洪大转为缓和,八年之久的头疼,仅3剂不值钱的中草药大获其果,为保护来之不易的果实,原方继进,再服3剂,大获痊愈,再未发。
按:本脉证表现断定属阳明经火热头痛,当无疑义,故采纳伤寒论的经方:“白虎加人参汤加化淤活血治之。方中石膏味甘气辛微寒,入肺胃二经,清解肺胃之热,知母配生地入肾滋水以降火,生山药甘平,色白入肺,味甘健脾,液浓入肾填阴,党参配甘草益气以防苦寒伤中,赤芍白芷 桃仁 红花 大黄以行淤活血止痛。因久病入络,久病必淤,所以化淤通络很有必要。
2016-12-14 20:08 3楼
老先生的医案确实值得学习
但对于收徒一事,全在缘分
论坛禁止发布未经管理确认的广告,还望理解
2016-12-15 11:32 4楼
收徒弟吗,老先生。。。。。。。。。。。
2016-12-15 12:02 5楼
学习了
2016-12-15 12:35 6楼
学无止近
2016-12-15 15:25 7楼
炎热头痛
孙某某 男 28岁 某厂职工
从21岁患前额头疼,开始时并未注意,疼起来就用去痛片或脑宁来制止。近年来,日益严重,每天上午8时太阳炎热时开始,头痛如破裂,到下午6时后渐渐缓解,夜间如素平。每年立夏后发病,秋分以后好转,曾因头痛到某家医院检查无碍,于2005年夏6月12日前来就诊,脉洪大有力,口渴喜凉饮,颜面渐红汗出,头疼苦不堪言,大便稍秘,小便黄。思之片刻,果断的认为属于阳明头疼,根据头疼部位,面色,口渴喜凉饮,大小二便,脉象及发病季节,时间,不外阳明经火热头疼。治以清阳明之热,滋少阴之水,佐以化瘀活血。
方药:“生石膏30g 明知母18g 生甘草10g 生山药24g 赤芍15g 白芷7g 桃仁[研]7g 生地20g 红花6g 党参12g 大黄[酒洗]3g 3剂,水煎,日1剂,二服,3剂服完来告曰,头疼已止,口也不渴,汗亦不出,小便清,大便通利,脉诊由洪大转为缓和,八年之久的头疼,仅3剂不值钱的中草药大获其果,为保护来之不易的果实,原方继进,再服3剂,大获痊愈,再未发。
按:本脉证表现断定属阳明经火热头痛,当无疑义,故采纳伤寒论的经方:“白虎加人参汤加化淤活血治之。方中石膏味甘气辛微寒,入肺胃二经,清解肺胃之热,知母配生地入肾滋水以降火,生山药甘平,色白入肺,味甘健脾,液浓入肾填阴,党参配甘草益气以防苦寒伤中,赤芍白芷 桃仁 红花 大黄以行淤活血止痛。因久病入络,久病必淤,所以化淤通络很有必要。
午后低温
赵某某 女 17岁 高一学生
午后低热,伴干呕,脘胀半年。2006年秋,自觉中午12时后开始发热,干呕,伴胃脘胀满,纳呆,测体温38度以上,大便不爽,小便少微黄,去县医院检查,只认为是无名热,先住进医院治疗,按清热消炎给以打针,一天三次,并配以输液。开始的前几天效果不错,到6——7天后发生变化,病情不但没好转,体温反而上升达39度,干呕持续,腹胀不减,一瞬间希望却变成了失望。其母愁容溢于颜表,在熟人的推荐下,于2007年3月6日前来就诊,脉弦滑而数。主述:“发低热已半年,很规律,中午12时后开始,到下午6时温度逐步下降,晚上如常人。下午低灼时伴干呕,腹胀,天天如此,至今已半年了,无一日间歇,极为痛苦,因而情绪苦恼而抑郁。小便常短少而黄,口干,饮水不多,舌苔微黄不厚,虽罹病半载,但形体不衰,语言有力,除大便时有不爽外,一般情况尚好,半年来从未间断治疗,但仍无疗效。余思之:“伤寒中风,有柴胡证”,但见一证便是,不必悉具。呕而发热者,柴胡汤证具。证属肝胆湿热犯及脾胃,治宜柴胡加味汤清利肝胆湿热,兼以调理脾胃。
方药:“柴胡18g 黄芩18g 党参15g 半夏15g 甘草6g 茯苓30g 茵陈15g 白术15g 泽夕9g 生地20g 丹皮18g 二诊:服上方5剂,低热,干呕减去其七,食欲略增,小便变清,腹胀不显,在上方基础上增厚朴18g,又服5剂,诸证消失。
方中:柴胡 黄芩 茵陈 疏泄并通利三焦清利肝胆湿热,合泽夕使湿热从小便出,党参益气,配白术,茯苓燥湿渗利,半夏以和胃降逆止呕。生地丹皮甘草凉血清热。见肝之病,知肝传脾,当先实脾,邪虽在肝胆,但一味疏泄清利肝胆,不顾脾胃中气,尚若损伤脾胃,正气抗邪无力,邪未驱,而正先伤,岂不是徒劳无益吗?同时湿热熏蒸易生湿痰,方中白术泽夕半夏 茯苓相伍最能化湿痰以绝其源,痰消淤自活,邪有去路,邪热亦无从立足。
怪病奇案初选四则,与同道交流,未完待续。
2016-12-15 15:26 8楼
2、运用黄芪桂枝五物汤加减临证治验二则
本方出自金匮要略,由黄芪,桂枝,炙草,白芍,生姜,大枣六味药组成,主治阴阳气血俱虚的痹症,该方有益气温经通阳,活血逐痹的功能。笔者应用于临证治疗中风偏瘫,股骨头坏死数10例,疗效较好,现举异病同治验案二则如下:
(1) 王某 女 65岁 2004年6月上旬就诊。
患者偏瘫半年,屡治不效。就诊时昏不识人,口吐涎沫、饮食不能自理、大小二便失禁,面色晦暗无华,舌质淡胖,苔厚腻,脉沉细而弱,证属中气不足,大气下陷阴阳气血俱衰,急投黄芪24g 麦冬15g 桂枝12g 白芍12g 炙草10g 当归15g 赤芍15g 炒白术20g 云苓30g 半夏15g 丹参20g 桃仁(研)12 g 川芎15g 菖蒲15g 郁金13g 生姜片7片 枣12个切 每日一剂,水煎服,三剂人省能言,七剂后手足微动,十四剂后,饮食可自理,二十一剂后家人扶住可去解大小便,三十五剂后基本能完全自理,又服一月后,基本如常人。方以黄芪益气,桂枝,白芍,生姜,大枣调理气血营卫,麦冬佐黄芪滋阴益气生脉,白术,云苓配黄芪,炙草益气补中,半夏,菖蒲,辛温行气,降逆化痰,川芎,赤芍,丹参,桃仁,郁金疏肝活血化淤,阳气虚脱者急以参附回阳,诸药配伍,切中病机,故达渐渐向愈之目的。
(2)韩某 女 69岁 2003年3月下旬来诊:
左大腿股骨头疼痛不能坐立,腰两侧酸痛难支,遇阴雨天,疼痛更甚,大小便不能自理,食欲欠佳。经几家医院检查共认为“股骨头坏死”在北京某医院服中药200多剂,效果不显,后经人推荐,来求我诊,两尺沉细迟涩、面色青黑、舌淡、苔滑、喜热胃寒、手足不温,认为其病机肾阳极需、少阴一派寒象,寒滞肝脉、淤血不通,故疼痛难支。治疗黄芪桂枝五物汤加味,方药:黄芪20g 当归15g 桂枝12g 白芍30g 炙草10g 云苓18g 炒白术20g 炮附子8g 赤勺13g 研桃仁12g 丹参20g 蜈蚣2条 葛根15g 半夏15g 杜仲炭24g 怀牛夕20g 方中黄芪升举大气,大气一转,其痹乃散,伍桂枝,炙草温阳益气,配丹参,当归益气补血,佐赤药,桃仁化淤活血。白术、云苓调中焦以化生营卫,葛根助苓术以运脾升清,合半夏调胃气以降浊阴;杜仲,牛夕补肝肾以强腰膝,白芍 炙草化阴血,附子温肾化阳气,寒温相配,滋阴不碍阳,扶阳不伤阴,阴平阳秘,气血畅达,疼痛自止。每日一剂,水煎服,10天为一疗程,10个疗程后,饮食正常,疼痛若失,大小便自理如往,继服调理巩固,以善其后。
3、自拟宣痹通阳化浊汤治疗冠心病的临证体会
冠心病的病因病机:心主人之一身的气血,若心阳虚,心气不足,气虚无力推动血的运行,则发生气滞血瘀,心阳虚,不能离照当空,则胸中清广之地阳微阴弦,痰浊内生,痰阻、淤血、痹阻胸腔则胸阳不振,而胸痹,痹阻心脉,心痹者,脉不通,不通则痛,故胸痹心痛。心阳虚,不能生脾土,则脾虚失运,寒湿内生,湿聚化痰,气机不畅,亦可痹阻心脉。心阳虚不能镇摄肾水,则水泛为痰,阳虚不能气化肾水,则寒凝血瘀少阴心肾阳气俱虚,故脉出现沉迟或沉紧。依照证脉,辩证立法,组方用药,根据本人实践的体会,用自拟:“宣痹通阳化浊汤”随证加减,方药组成:
“全瓜蒌30g(切碎) 薤白15g 桂枝13g 炙草10g 桔梗12g 杏仁(研)炒去皮尖16g 红花9g 桃仁(研)12g 川芎12g 丹参15g 焦白术20g 茯苓24g 半夏18g 气虚者加党参15g 阳虚甚者加附子7g 痰盛者加菖蒲、陈皮各15g 知犯何逆,随证变通。试举病案一则,请同道斧正。
病案举例:赵某:女,58岁,2004年中旬就诊,病人自觉胸闷,并有间断性心区部隐痛,背部冷心悸、短气、乏力、唇舌淤紫,苔粘腻而厚,手足不温,脉观沉细迟涩。经某家医院诊属“冠心病”,证属阳虚寒滞,痰淤为患,治以宣痹通阳化浊汤,药为:“瓜蒌30g 薤 白18g 桂枝13g 炙草10g 桔梗12g 研杏仁16g 红花9g 研桃仁12g 川芎12g 丹参15g 焦术20g 茯苓24g 半夏15g (炮)附子5g 若痰多者加菖蒲12g、陈皮15g 寒盛者附子再加2g”日一剂,水蒸,七剂后证情缓解,十剂后大见效,服三十五剂后,诸证悉除,一年后未再发生。
实践证明:冠心病以虚寒为本,痰浊淤血为标,实热者少见,所以在治疗过程中必须抓住虚、寒、痰、淤四个方面,方以桔梗、杏仁、瓜蒌宣肺逐痹,苦辛温与甘寒相伍,一升一降,宣肺润降,化散痰积,薤白,桂枝,炙草、附子辛甘温与附子大热之品,散寒通阳,驱逐阴 霾之邪,白术、云苓、半夏,健运脾胃,调中焦升降,以杜绝生痰之源,丹参、川芎与桃仁、红花因久病入络。久病必淤,以通络化淤。请药合用,共起宣痹通阳,化痰活血,辩证准确,用药恰当,故能取得较好的疗效。

4、自拟:“平肝滋肾调中汤”配合针刺“太冲、太溪、足三里、合谷、三阴交”治疗高血压十五例心得体会
高血压病属于慢性心脑血管系疾病。近年来,发现高血压病发病率增高,致残致死率快。以往六十岁以上老年人最多见,现在涉及中青年患高血压的越来越面广。我个人认为主要与市场经济竞争激烈、压力加大、情志失调、肝郁化火、煎熬肾水、肝阳越亢。肾水亏于下,不能上济心火,火旺灼金,“痰、血、同源”,炼津为痰为瘀,痰瘀挟肝气上干脑室,痹阻脉络,脑失所养,便发眩晕,瘀阻不通,便生头疼。况肝又为厥阴风木之脏,木易生火,风火相扇,肝风内动,亦可致眩晕。素体阴虚,饮食不节,肥肝厚味终日饱腹,湿热积久,致伤脾胃,或劳逸失宜,损及脾气,脾运失司,湿聚生痰,或肾虚气化无权,水泛为痰,痰阻脉络,气机不能畅行,痰瘀并生;或因年老气衰,或久病气虚,都可致瘀致痰。总之,认为高血压病的病因病机不外“肝阳上亢,肝肾阳虚”在临床实践治疗中,除平肝潜阳,滋补肝肾精血外,还必须注重调理脾胃,因脾为太阴湿土,得阳明燥土而升;胃为阳明燥土,得太阴湿土主降,燥湿相济,升降相因,才能运化水谷精微,营运周身,维持生命活动。所谓调就是调其不调之谓也,在正常生理情况下,阳降阴升,阴阳平衡,则人安和。当阳亢阴虚,阴阳失调的病理情况下,必须调理脾胃中焦这个升降枢纽,佐以平肝滋阴才是治疗高血压的根本途径,痰瘀虽为病理产物,但又不能加重,高血压病变是防治高血压病应重视的致病因素,因此行气消痰,活血化瘀,在整体辩治高血压的过程中,是始终必不可少的方法。现就简要的举一则病案,请老师与同道斧正: 李某、女、56岁,高血压病4年多,素平以降压灵来维持。2004年中旬就诊,据患者说,近半月头晕,眼有时黑,左偏头时疼时止,口苦,食欲差,口干,胃脘部痞满不舒,舌质红,苔粘腻微黄,大便三日一行,小溲短黄,腰腿酸软,面色晦暗,脉诊,左手弦滑有力,右手细数,重按无力。
治疗以自拟:“平肝滋肾调中汤”加减,方药组合:
天麻10g钩吞(后下)19g柴胡12g白芍30g半夏15g黄芩13g茯苓30g炒白术 15g 生地24g萸肉18g山药30g陈皮15g丹皮18g山楂20g丹参24 g牛夕30g赤勺12g桃仁(研)12g
方中用天麻、钩吞、白芍、柴胡、平肝潜阳以熄风,疏肝解郁不劫阴。生地、丹皮、萸肉、山药、怀牛夕,滋补肾阴,白术、山药、云苓、半夏,健脾调中,陈皮、云苓、半夏,行气消痰,丹参、山楂、赤勺、桃仁12g、怀牛夕,行血化瘀。若血脂过高加炙首乌30g、生大黄7g诸药配合,对平肝滋肾,调理脾胃,行气化痰化瘀却有很好的疗效。一疗程10天,水煎服,每日一剂,并配针刺“太冲平肝、潜阳、太溪、三阴交滋阳补肾,足三里调理脾胃,合谷通腑泻火以活血,诸穴配合交替针刺切中病机,同中药共达平肝滋肾调中的目的,三疗程后,诸病若失,嘱服六味地黄丸巩固疗程,半年后在未复发。
2016-12-15 15:28 9楼
、“消渴病机理与证治的探讨”

消渴病的病因与病机,不外素体阴虚加之肥甘厚味饮食终日不离,湿热之邪致伤脾胃阴血津液,导致脾胃阴阳气血失调,燥热逐生。或者肝郁化火,疏泄失职,木不条达,反侮脾土,脾为太阴湿土,胃为阳明燥土,燥湿相济,才能升降有序,运化不息。胃喜润恶燥,当肝火涉及脾胃,胃液耗损,脾津受伤,脾气伤,不能散精于肺,肺为娇脏,亦同胃喜润恶燥,肺得不到脾津的资供,上源枯燥,故烦渴多饮。胃阴耗损,胃热炽盛,热则消谷,故多食易饥。肾主水、肝属木,乙癸同源,职司气化,但先天的气化功能必赖后天脾胃给养,才能权衡,脾胃即伤,不能化生气血资养肝肾,肝肾气化失调,开合失司,加之脾胃气虚无权摄津,谷气下流,故饮一溲一。脾主四肢肌肉,躯体肌肉丰满要靠脾胃化生营血充实,一旦脾胃气虚不能摄精,精不能归化,当泄不藏,躯体失去营养,便逐渐消瘦。阴虚燥热日久,津亏不能载气,气虚不能化津,则阴更伤,燥热益甚,更加伤阴伐气,气虚无权化津布散,则五脏六腑失养而阴阳俱衰,故临床证候表现为: “上消烦渴多饮,中消多食易饥,下消多尿,饮一溲一”身体逐渐消瘦,面色晦暗,舌质淡胖,有齿印,苔薄微黄,脉沉细或细数无力,疲倦乏力,尿黄便干。
由于津伤气虚,无力推动血的运行,血流不畅,气虚则血瘀。但是阴虚火旺,煎熬津液,血液粘稠流动缓慢,亦可致瘀,瘀血阻滞气机的运行,导致津液不能气化敷布三焦,又会产生水湿、痰浊;而瘀血、水湿、痰浊则又成为加重消渴证的病理产物。
(1) 心主血,肝行之,肝又开窍于目,一旦肝气不疏,气滞血瘀,则见两目干涩,视物不清。肝脉布于两胁,瘀血阻滞肝脉,便会胸闷、胁痛。气不行则麻,血不运则木,气滞血瘀又会出现四肢麻木。有诸内必行于诸外,血瘀的表现:面色青晦暗黑,唇紫或舌有瘀斑,其脉沉缓细涩,故化瘀活血必不可少。
(2) 血不利,则为水,水湿泛滥,不循常道,则见水肿,按之凹陷不易复起,小便短少,大便溏稀,舌质淡胖,苔白或白腻,脉沉迟细弱,故在临床治疗中,利湿消肿亦不可忽略。
(3) 津血津液运行不畅,不归正化,便会湿聚生痰,或阴虚火旺,煎烧津液,亦可成痰。百病皆有痰作崇,痰阻心脉,可见舌强不语,痰挟肝气上干脑府,可致头疼、头闷、眩晕诸症,痰留于四肢,麻木或关节肿痛,逆于颈部腋下则生瘰疬,行于胁下则胁痛,滞于脘腹,则痞满,舌质淡,苔白或腻,脉沉弦滑稍有力。故在整体治疗上行气消痰不能轻视。
(4) 瘀血、水湿、痰浊郁久会发热成毒,会出现痈疽溃烂、疖肿,大便干结,舌质深绛,脉数有力,故清热解毒活血亦不能忽视。
(5)分析辩证:“消渴虽分为三焦,涉及上焦心肺,中焦脾胃,下焦肝肾,但主要矛盾的方面在于脾肾先后二天,在辨证论治上,始终紧扣益气键脾,滋肾润燥这个本,兼瘀则行血,兼湿则利水,兼痰则行气消痰,兼毒则清热泄火,知犯何逆,随证施治”。
临床以自拟:“健滋柔敛化瘀汤”治疗:
基本方药组成:生黄芪36g 太子参15g 麦门冬18g 生山药30g 北沙参21g 炒苍术16g 黑元参30g 熟地30g 净萸肉24g 鲜生地24g 粉葛根16g 五味子(研)20g 白芍(生)30g 牡丹皮18g 血丹参30g 生牡蛎30g
本方是在多次的临床实践过程中逐步认识到该病应着眼从健脾益气,才能化生津血,滋阴补肾才能养肝体,润肺之上源,一要达到金水相生,二要实现清金制木以柔肝气。方中黄芪配山药生地降尿糖,苍术配元参丹参降血糖,这是把自己的实践体会与近贤施今墨先生的经验融为一体,成为进一步探讨和研究糖尿病理论基础的根据。方中黄芪甘湿益气,配太子参、麦冬、沙参、五味子益气滋阴,萸肉、白芍、牡蛎柔肝补肾以收敛元气,使阴火归宅,元参、牡蛎相伍且又能降浊化痰,葛根与丹参相配能启动阳明化瘀活血,萸肉、熟地、山药组合可补肾填精化生气血,诸药配合健脾滋肾重二天,清升浊降化痰瘀;有是证,用是药,在本方的基础上,随证加减,灵活变通。

6、谈谈个人对急慢性肾炎水肿病机与证治的粗浅体会

急性肾炎,大多由外邪风、寒、湿、热,或皮肤溃疡及其他病灶感染,外因是病变的条件;肺肾阴虚是病变的内因基础,外因通过内因而起作用。本病儿童,青壮年发病率较高,在临床一般常见的有两型,即风寒型与风热型,现简述如下:
(一) 风寒型:寒邪侵袭,首当犯肺,肺失宣肃,三焦气化失调,水液不归正化,溢于肌肉皮肤之间,发为水肿。
(1)临床表现:恶寒发热,咳嗽短喘,头面及四肢浮肿,严重者或伴胸水、尿少、色黄、大便秘结、口渴、周身关节疼痛不适。舌苔薄白,脉浮紧或沉紧。
(2)立法:宣肺解表,通调三焦水道。
(3)方药:“麻杏石甘汤”加减:麻黄【去节】10g 研炒杏仁15g 石膏18g 甘草3g 射干9g 紫苑9g 茯苓18g 桑白皮9g 冬瓜皮30g 生姜12g 若伴胸水者,加苦葶苈9g,若肿甚者麻黄加至12g。
(4)方解:本方系由麻杏石甘汤,射干麻黄汤合方加减而成,用麻杏石甘汤外解寒邪,内清里热,宣通肺阳,气化三焦,使阳气外达皮肤肌肉间隙而消水肿。射干麻黄汤,开上源以宣肺解表止咳平喘利下源,调理三焦气化,下输膀胱以行气利水消肿。利水消肿必须得宣通肺气,药如麻黄,杏仁,再加利水之桑白皮,冬瓜皮,茯苓皮,生姜皮等,只有宣肺,才能达到利水消肿的目的。
(二)风热型:风邪袭表,入里化热,肺蕴毒热,肃降失司,影响三焦气化,火热病征遂生。
(1)临床症状:发热头痛,咽喉红肿疼痛、咳嗽、气喘、黄痰粘稠、口渴喜饮、面部四肢由轻到重水肿,小便少黄赤兼烧痛感、大便干。
(2)立法:清宣肺气、双解表里、泻火解毒、疏通三焦
(3)方药:桑菊银翘散加减 霜桑叶12g 杭菊花12g 薄荷3g 射干12g 双花30g 连翘15g 石膏18g 板蓝根15g 蒲公英20g 桔梗9g 杏仁12g 元参24g 甘草5g
(4)方以银翘散合桑菊饮复方加减,用桔梗、杏仁、桑叶、菊花、薄荷,散风清热解表,宣降肺气,寓有清热平肝之意,不仅可以解除咳喘,同时还可平肝降压利水之作用。双花、连翘、蒲公英、板蓝根、射干,清热解毒,并医咽喉红肿疼痛,清除感染之病灶。
以上对急性肾炎水肿病的阐述是结合临证实践体会写的,所以在这里就不重复立病案了。凡上部水肿,发腠理,汗法消肿,凡下部水肿,利小便即可消肿,,但无论治疗上部水肿发汗或治疗下部水肿利小便,均离不开宣发肃降肺气。肺气得宣发,才能发汗消肿,肺气得肃降,才能气化三焦,通调水道,下输利小便消肿。

慢性肾炎的水肿病机总由有脾肾阳虚,无权制水,肝失疏泄,肺失宣降,三焦气化失职,水不随经敷布,而泛溢肌肤,病发水肿。
水肿病的发生,与三焦气化功能有着密切关系。三焦的焦字代表着机体各脏腑间气化的阳气,如肺为水之上源,又主一身之气,举于隔上,其肺中的阳气,主上焦的气化,即水由气化滋养脏腑敷布周身,濡润五官九窍,四肢百骸。若肺阳虚,宣发肃降无力,不能气化上焦,就不能通调水道,下输膀胱,因肺司皮毛,故水液不归三焦,泛溢渗入皮肌间隙而成水肿。因肺主上焦,凡头面,上肢,胸廓水肿,离不开麻黄桔杏汤辛温宣肺发汗消肿。
脾为后天生化之源,主运化水谷精微与渗利水湿,即内经所云:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五精并行,合四时五脏阴阳,揆度以为常也”,故在五行为土生金,肉生肺的理论。脾居中焦,若脾阳虚,升降失司,不能气化三焦,运行水湿,则会发生脘痞腹胀纳差,因脾主四肢肌肉,故四肢肿胀沉重。故在治疗用药上采纳温中散寒,行气消胀,活血利水的方药,如厚朴、半夏、苓术汤加减。药如:厚朴30g 半夏24g 炙草6g 石斛15g 生姜24g 白术24g(炒)茯苓30g 桂枝12g 泽夕20g 当归15g 桑皮15g 砂仁15g(研)
因腹为脾之外候,脾阳虚,不能运行水湿,故腹胀脘痞,则用白术能输脾气,茯苓助白术渗湿利水升阳,厚朴、半夏、生姜芳香化湿理脾、辛开若降温胃除胀。砂仁醒脾胃以增食欲,胃喜润恶燥,故用石斛以防厚朴、半夏、过燥伤阴,四肢为诸阳之末,又为脾所主,脾阳虚,阳不能布达四肢,故用茯苓、桂枝、当归温经通阳以消四肢水肿。
肾位居于下焦,藏精、主水、司气化、权二便,与上焦肺有密切关系,故有金水相生之论。若肾阳虚,气化无权,在上则影响肺的肃降,在中则影响脾的健运,在下则影响水浊的排泄功能。由此不难看出,上焦属肺,中焦属脾,下焦属肾,肺、脾、肾三脏主宰三焦的气化功能,三焦气化正常,疴疾不生。三焦气化失调,则水液泛滥而妄行,外则泛滥经络而现水肿,内则侵渍脏腑,阻滞气机,雍积而为腹水。总之,肺肾之间,借中轴脾的气化升降上下交通,肾、水由气化而升,肺、气能化水而降,中医治病历来是整体宏观,对于调理三焦气化,不能孤立地对待。
(一)慢性肾炎,突发急性水肿,其原因不外活动或劳累过度,久病及肾,活动或劳累过度损伤肾气,无权治水而致水肿;其二邪之所凑,其气必虚,或外感风寒,寒邪袭肺,而致肺气不宣,脾运失职,致三焦气化失利而致水肿。
(1) 临床表观:恶寒发热、咳喘身痛、胸闷、咽干咽痛、渴而不多饮,头面及上肢高度浮肿,小便溲少、色黄、腹胀、便溏、食纳不佳、苔薄、脉浮弦数。
(2) 立法:宣肺通阳,解表清里、开源运脾、气化三焦。
(3) 用赿婢加术汤,宣肺通阳,解表清里,启动中焦,气化三焦,利水消肿。方药:麻黄9g 杏仁15g 白术30g 石膏24g 云苓36g 柴胡10g 黄芩10g 桂枝7g 白芍7g 卜荷5g 荆芥3g 桔梗10g 前胡12g 泽夕9g 方中麻黄宣肺利水平喘,桔梗、杏仁提壶揭盖,宣肺止咳平喘,利水消肿,合云苓、泽夕,有开上源,利下源之功。白术、泽夕运脾启动中焦,佐柴胡、黄芩气化三焦,卜荷、荆芥疏肝祛风以消头面水肿,增连翘、赤小豆消除咽喉肿痛,桂枝、茯苓气化下焦,佐茅根、生地凉血解毒以利小便。
(4) 脾阳虚,水湿泛溢,脾居中焦,属湿土,得阳则能运化水湿,归顺三焦,若脾阳虚,无权气化水湿,湿无出路,停聚脘腹则生腹胀,溢于四肢,则四肢肿胀。母病及子,脾失健运必然影响肺气的宣发肃降,肺失宣降,不能气化三焦,通调水道,下输膀胱,由于肺居上焦,主气、司皮毛,故全身高度浮肿。
临床证诊见:头面四肢高度水肿,腹胀如鼓、畏冷、食欲不振,小便清而不多,大便稀溏,腹微痛,喜热喜按。面色苍白、舌质淡、舌体胖大,边有齿印、苔薄白,脉沉细迟缓。
立法:温运脾阳、行气利水。
处方:四逆五苓汤:製附子12g 干姜9g 炙草6g 茯苓30g 桂枝9g 猪苓20g 白术30g 泽夕15g 厚朴15g 腹皮18g 杏仁15g 生芪18
方释:本方以四逆、五苓散合方加减为主,由于命门火衰,不能气化脾土,导致脾阳虚,故用製附子温补命门,复阳气化、干姜、炙草温脾阳,合白术、茯苓以运脾转输。用茯苓、桂枝气化利水,用厚朴、腹皮、猪苓、泽夕行气利水,消胀,黄芪、杏仁益气宣肺,大气敷布,三焦开通,其水自利。
(5) 肾阳虚,水邪泛滥:肾居下焦,藏精、主水、司二便,主一身阴阳之气化,若肾阳衰,气化失调,水邪泛滥,上可凌心,阻遏心阳,则发生眩晕、胸闷、短气,经脉不通则肿胀畏冷。射于肺,则咳嗽痰喘,皮肤肿胀,逆于胃,则心下痞满、腹胀、食欲不佳,聚于下焦,则小便癃闭,或点滴不爽,下肿高度浮肿,腰酸痛重,步履艰难。面色黎黑,舌质淡,苔白,脉沉细。现举一例与同道共赏:
郭某、男、34岁、教师、74年东初,由于素体禀赋不足,复因感受风寒之邪,壅阻肺气,肺阳虚,不能宣发肃降,通调水道,下输膀胱,气化三焦,而致水邪不归正化,泛溢皮肤,形成水肿。肺肾为母子关系,肺阳虚,势必导致肾阳虚,肾阳虚不能气化三焦水湿,而致水湿泛滥,形成全身性高度浮肿,腹大如瓮,胸腹腔积水,下肢按下不起有凹陷,小便短少不爽,色白、无苔,舌质淡,面色苍白或黎黑,头眩晕、心悸,脉细迟无力。中医辨证:肺脾肾三脏阳虚,三焦气化无力,而致水邪泛滥。
立法:急则治其标,先开通中焦,温胃消胀进食,方用香砂六君汤加减,待饮食正常,再行消水,方用五苓真武汤,重点温阳行气利水,方药:生芪30g 茯苓45g 白术30g 泽西20g 桂枝15g 白芍24g製附片12g 干姜10g 猪苓20g 厚朴15g 腹皮20g 青陈皮各15g 炙草6g大黄6g 方解:方用黄芪、白术、茯苓、泽西益气利水,桂枝、白芍调理气血,附子温肾阳,干姜温脾阳,厚朴、腹皮、猪苓、大黄消肿行水,青陈二皮,最善调理人体气机,用于疏肝行水。方中诸药共凑,健脾、益气、疏肝行水,温阳气化宣统通三焦。由本方出入加减30余剂,基本好转,为巩固疗效,又进14剂,半年后访问,能干轻微活。
2016-12-18 11:15 10楼
学习了。
2016-12-18 11:20 11楼
值得学习,临床经验丰厚。
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