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内科医案 医案实录---吞咽无力

本帖由 古道瘦马2015-10-24 发布。版面名称:原创医案

  1. 古道瘦马

    古道瘦马 声名鹊起

    郇某某 女 43岁,甘肃省人氏。2015年5月26日初诊。胸腺瘤手术后,导致肌无力,尤其明显的是无吞咽感觉,吃东西困难,全身乏力无劲。转诊全国北京、上海等各大医院治疗无效,经人介绍特来西安求诊中医。刻诊:人白皙偏瘦,神情默默,两眼一幅无望求助之情态。脉象浮濡,舌淡苔薄白。饮食困难,大小便较少,吃其他老中医的中药腹泻不止,一停药就好。中医辨证:气虚无力,中气不足。治则:补中益气,峻补后天之本。处方:补中益气汤加减。
    生黄芪150g 太子参30g 茯苓30g 苍术30g 生甘草30g 升麻6g 柴胡6g 陈皮10g 生麻黄15g 干姜30g 赤石脂50g 枳实30g 桂枝30g 葛根15g 细辛3g 大枣10g。

    30副 水煎服 日三次。

    一月后复诊,无变化。上方生麻黄加至20g,细辛6g继续服30副。

    三诊,仍无大变化。上方生麻黄加至25g,守方不变,继续坚持服。至九月中旬吞咽有感觉了,但是吃东西还是有困难,嘱坚持服药不停。

    2015年10月20日四诊,吞咽好转,基本正常,人也有力气了,病人大喜。嘱再坚持服药一月巩固疗效。处方:

    生黄芪200g 太子参30g 茯苓30g 苍术30g 生甘草30g 升麻6g 柴胡6g 陈皮10g 生麻黄25g 干姜30g 赤石脂50g 枳实30g 桂枝30g 葛根15g 细辛3g 仙灵脾15g 砂仁10g 大枣10g。

    30副 水煎服 日三次。

    按:此病诊断起来不复杂,西医称肌无力症,中医叫痿证。西医无特效疗法,中医一般从气虚入手治疗,效方为补中益气汤。但是临床效果不理想,我认为原因有两条:药量不够,时间不足。药量不够,杯水车薪,无济于事;时间不足,量变达不到质变,无功而返。所以后人治痿要三思。(古道瘦马写于2015.10.24晨)
     
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  2. 老虎猫

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    本帖最后由 老虎猫 于 2015-10-24 13:04 编辑

    此病诊断起来不复杂,西医称肌无力症,中医叫痿证。西医无特效疗法,中医一般从气虚入手治疗,效方为补中益气汤。但是临床效果不理想,我认为原因有两条:药量不够,时间不足。药量不够,杯水车薪,无济于事;时间不足,量变达不到质变,无功而返。所以后人治痿要三思。

    老师诊断直达实质,药量不够,时间不足。

    对于这个病,李可,邓铁涛,王清任有好药,专药。弥补药量不够,时间不足。这味药就是制马钱子。注意是制马钱子。

    马钱子一药向为医家所畏用,以其有剧毒(含番木鳖碱,即士的宁),如因误用,或服用过量,或炮制不得法,可引起呼吸麻痹而致死。

    然马钱于之药效卓著,用之得当,可以起重病,疗沉疴,往往非它药所能替代者。

    朱梁春老师常云:马钱子是中药里的一个。

    异数”:其味极苦,却大能开胃进食;其性至寒,却大能宜通经脉,振颓起废。

    谨述朱梁春老师使用马钱子的经验于后.供同道参考。

    (1)开胃进食马钱子味极苦,小量内服后可刺激味觉感受器反射性增加胃液分泌,促进食欲和消化功能。

    朱老常用于慢性胃炎、胃肠神经官能症、厌食症而见毫无食欲,稍进食胃脘部即胀满难忍的患者,常以制马钱子粉配白术、鸡内金、陈皮、怀山药等健脾助运之品作散剂,1日2次冲服。

    制马钱子粉的用量,以每次0.03克,每日总量不超过0.1克为度(以下同)。

    (2)宣痹止痛马钱于善通经络,而止痹痛,常用于慢性腰腿痛、风湿性肌炎、慢性肌肉劳损、坐骨神经痛、陈旧性外伤性关节炎以及风湿性、类风湿性关节炎等病症。

    以上病症.皆可归属于中医学“痹证”的范畴,临床上大致可分为风寒湿痹(性质偏寒)、风热湿痹(性质偏热,包括风寒湿痹郁久化热者)、顽痹、虚痹四个大类,前二者大率以祛邪为主,顽痹往往需正邪兼顾;虚人久痹,大法以扶正为主。

    马钱子原则上可用于其中任何一类痹证,因其有宜通经隧、止痛消肿之长.而其用量又极小,不致损伤正气。

    类风湿性关节炎晚期,活动严重受限者,即张子和所谓“即遇智者,亦难善图”,如能在补益气血、补肾壮督、活血通络、虫蚁搜剔的基础上加马钱子,亦往往可收到意想不到的效果。
     
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  3. 杏林一翁

    杏林一翁 管理员

     
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  4. 李荣伟

    李荣伟 痴人 贵宾

    作为医生怎么能不坐诊呢。
     
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  5. 古道瘦马

    古道瘦马 声名鹊起

    古道瘦马:古道指中医是一门古老深奥的学问,瘦马指知识贫乏,不肥也。嘻嘻!临床遇疑难问题棘手,故退而结网,读书学习。
     
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  6. 老虎猫

    老虎猫 声名远扬

    我来作诊。

    马钱子为众所周知的剧毒中药,用之不当,可毒人致死,故人皆畏其毒性,良药弃而不用,诚为可惜。我与马钱子结上良缘,纯出于偶然。那是我刚毕业一年多时,我被下放到乡镇卫生院工作一年。我不甘寂寞,自开诊所,专治疑难病证,凡是书本言及对某病某证有特效的方法、药物,我都设法试一试,自然有灵有不灵。所谓初生之犊不畏虎,马钱子就是这个时候被我试验出来的。我最初看到介绍马钱子用药经验的书是一九八九年王辉武等主编的《中药新用》第二集和一九八八年邓铁涛主编的《奇难杂证新编》。我最初认识到马钱子是治疗痿痹病的特效药,是因为《中药新用》介绍马钱子的主治病证是以痿痹病为主,并且其标题是“以马钱子为主治疗椎间盘突出症”、“以马钱子为主治疗痹证”等。这种观点我通过以后不断的临床实践证明是正确的。《中药新用》内马钱子的用法是制成丸散剂使用,限于当时的条件,我无法制备丸散剂使用。而《奇难杂证新编》内马钱子用法是入煎剂使用的,所以我对马钱子的用法均是入煎剂使用。《奇难杂证新编》内制马钱子的用量是2g入煎剂,这个用量后来证明是偏小的。所以我早期在无名师指点的情况下应用马钱子这味剧毒中药尚能够安全,现在看来有点幸运。但马钱子即使用偏小的用量,也收到了较好的疗效,这无疑给我今后进一步研究马钱子以极大的鼓舞。马钱子虽是一味特效中药,但国内至今尚无介绍马钱子的专著,我关于马钱子的知识,是我20多年来坚持不懈搜集介绍马钱子的资料,以及自己长期临床实践摸索得来。20多年来,我用马钱子治愈的疑难痿痹病例数以千计,这些疑难病例均曾经过正规的推拿、针灸、中西药、封闭、甚至手术等治疗无效,经我用以马钱子为主中药治疗后,绝大部分取得了良好疗效,其中一部分病例是在用相同中药无效后加用马钱子即收显著疗效的。我体会到马钱子确为治疗痿痹病的特效中药。如治疗一病人,诊断为腰4/5椎间盘摘除术损伤神经,患者术后出现臀部、左下肢麻痛剧,左下肢乏力,行走困难,阴茎冰冷无知觉,不能自解小便。曾请北京名教授会诊,确诊为手术损伤神经,指示加强用营养神经药,需要3至6个月治疗有望恢复。我诊断为痿病肾阳虚血瘀证,用鹿角胶、制附子、黄芩、土鳖虫、田七、制马钱子、天麻、蜈蚣、全蝎、祈蛇、地龙、僵蚕等中药治疗,仅一个多月,患者病情恢复大部分。
    马钱子又是一味的剧毒中药,有效量与中毒量十分接近,安全系数小。我早期在探索马钱子应用规律的过程中,曾发生过几次中毒反应。曾治疗一个侧索硬化患者,行走要人扶持,手不能拿碗筷吃饭,发音不清,经广东省内多间大医院诊治,病情仍进行性加重。我以制马钱子为主中药配合针灸治疗,当制马钱子用量渐加至4.5g时,患者发音较前清晰,但也出现了心悸、胸闷等反应。我由于得意忘形,没有想到马钱子用量已经偏大,已经出现了轻微中毒反应,马钱子需要减量,结果第二天患者服药后突然腹泻不止,心前区痛,当想到打电话告知其夫时,拔通电话后已讲不出话了。其夫意识到事态不妙,马上开车赶回家,把患者送到市一医院抢救,经吸氧、补液等处理而愈。总结经验,吸取教训后,我后期应用制马钱子从未发生过中毒事故。
    应用马钱子必须全面准确掌握其药理、功效、适应症、禁忌症、炮制、配伍、因人因病制定最合理用量、合理用药疗程、用药注意事项、中病反应、毒理、中毒反应和救治等关键问题,才能实现对马钱子安全而有卓效地用药。
    1.马钱子的药理和功效
    马钱子的主要功效为通络止痛、通络起痿。马钱子的主要药理作用为兴奋中枢神经系统,包括兴奋脊髓,增强脊髓反射的强度,且不破坏了脊髓中枢的交叉抑制过程;兴奋延髓的血管运动中枢,升高血压;兴奋延髓迷走神经中枢,减慢心率;兴奋延髓呼吸中枢和咳嗽中枢;兴奋大脑皮质感觉中枢。马钱子兴奋脊髓神经的药理作用可以解释其通络起痿功效。临床观察到,马钱子恢复神经损伤之药力明显优于神经妥乐平。马钱子有一定镇痛作用,痹痛病人服用含制马钱子汤剂后约1、2小时可出现止痛效果,停服含制马钱子汤剂易致疼痛反复。但镇痛作用不能解释马钱子能治愈痹病的效果。目前对马钱子的药理研究欠全面和深入,马钱子可能有较好的抗炎作用,因中枢神经系统对马钱子的主要有效成分士的宁有强大的亲和力,容易结合,不易分离,可以理解为马钱子专门对神经起抗炎作用,这种抗炎作用特点是其它任何抗炎药都没有的。马钱子的镇痛作用尤其抗炎作用特点大致上解释了马钱子的通络止痛功效。马钱子可能尚有调整免疫功能作用,临床用于治疗类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等自身免疫性疾病收到了良好疗效。
    2.马钱子的适应症和禁忌症
    李时珍在《本草纳目》内称彼人言马钱子能治一百二十种病,似不为过。马钱子对下列疾病有显著疗效:痿痹病范畴内各种疾病、跌打损伤、阳痿、功能性不射精、中风偏瘫。马钱子尤其对疑难痿痹病能否获效起关键作用。马钱子的禁忌症包括孕妇、心脏病、肝肾功能损害、高血压病、体弱者。
    3.马钱子的炮制规范
    制马钱子的炮制方法为:取净砂子置锅内,武火炒热,加入净马钱子,拌炒至表面呈深棕色,鼓起,内部呈红褐色,并鼓起小泡,微有焦香味时取出。如果制马钱子内呈淡黄色,显示炮制过生,则毒性较大;如果制马钱子内呈黑色,显示炮制过熟,则疗效较差。经对马钱子炮制研究证实,马钱子的皮毛不是毒性、刺激性大的部位,马钱子炮制不需去皮毛。马钱子的炮制原理:马钱子中士的宁碱与马钱子碱的含量相近,但马钱子碱的疗效只有士的宁的1/40,毒性是士的宁的1/20,其熔点比士的宁低约100℃,因此加热炮制时,士的宁碱降低较小而马钱子碱降低较多,这样就大量去除了毒性大疗效差的马钱子碱而降低了毒性。研究也表明士的宁不是马钱子中唯一有效成分。
    4.马钱子的配伍
    应用制马钱子时必须考虑到其它药物可能增加或减少制马钱子的毒性。心脏病等属于马钱子应用的禁忌症,但目前似没有药能代替超越马钱子在神经损伤治疗中的作用,如果马钱子通过配伍某些心脏药物后能够安全用于兼有心脏病的疑难痿痹病治疗,将是马钱子应用上的重大突破。
    5.马钱子的合理用量
    不同的人、不同的病对制马钱子的耐受性、反应性都不同,故制马钱子宜因人因病制定合理用量,用药才能达到安全而有卓效。
    6.马钱子的合理用药疗程
    中枢神经系统对马钱子的有效成分即有毒成分容易结合,难以分离,当马钱子在人体内积蓄到一定剂量时才显示药效,用马钱子如果用用停停,则不会产生良好的疗效,但如果马钱子在人体内积蓄过量又极易发生中毒。所以为马钱子确立一个合理的用药疗程显得十分重要。根据我的用药经验,对于需要长期应用马钱子的病人,一般连用半个月至一个月即停用一周后再用,对于仅需短期应用马钱子的病人,则马钱子连用二个月也无妨。
    7.马钱子的中病反应
    关于马钱子的中病反应,有人认为马钱子用致患肢有轻微肌肉跳动时疗效最好,甚至有人认为马钱子用致有轻微中毒反应时疗效最好。在我长期的临床实践中,我用马钱子基本上不出现肢体肌肉跳动反应,但疗效相当好,可能是我用马钱子都配伍大量虫类药,而虫类药能对抗马钱子的致惊厥作用的缘故。有的病例用马钱子后开始一、两天疼痛加重,但第二、三天后疼痛便减轻了。我也曾试过将马钱子用至出现轻度中毒反应,收到了马钱子用常量时无法取得的神效,诚如经旨云:药弗瞑眩,厥疾难疗。但如此用法,对身体是否有害有待进一步研究。
    8.应用马钱子的注意事项
    (1)一天只能服一天的药量,不可过量服用;(2)避免今晚才服今天的药,明天一早服明天的药,变成相当于一天的时间内服二天的药量;(3)服药后不能大量喝酒;(4)停用含马钱子的其它一切药物;(5)服药后出现心跳、头晕、心前区闷痛、呼吸困难、抽筋等反应,都要暂停服药,即与医生商量处理;(6)不要将马钱子用于不可靠的病人,因为患者可能不理解或忘记用药注意事项。
    9.马钱子的毒理、中毒反应和救治
    马钱子的毒理是过量的马钱子破坏了脊髓中枢的交叉抑制过程,导致全身骨骼肌包括心肌、呼吸肌发生强直性痉孪,最后因窒息而死亡。
    心脏病者对马钱子的耐受性较差。心脏病患者服用常量马钱子也易出现心律失常、心悸、心闷痛、呼吸困难等心脏毒性反应。
    制马钱子粉的中毒量为1.5-3克,中毒潜伏期一般为半小时左右,发生马钱子严重中毒时,抢救措施包括:立即缓慢静推鲁米那0.2-0.3g或安定10-20mg以控制痉孪,无效可用乙醚作轻度麻醉(如果患者已出现呼吸麻痹,则暂停用这些中枢抑制药);立即吸氧;立即大量补液以中和、排泄毒素;立即把患者转移到安静的暗室,以避免声音、光线诱发患者再次痉孪;如认为患者胃肠仍有残留毒素,在无惊厥或惊厥控制后可予高锰酸钾溶液洗胃;中药可用相当于甘草120克的配方颗粒冲服,蜈蚣粉3克、全蝎粉6克一次冲服;禁用鸦片、吗啡、咖啡因类兴奋脊髓抑制呼吸药物。
     
  7. 老虎猫

    老虎猫 声名远扬

    多谢老师加分,近来老师忙啥那。没看到老师的回复啊。

    老师对此病的经验是?,可有单方
     
  8. 老虎猫

    老虎猫 声名远扬

    儒家大神王阳明讲知行合一,重在行动。毛主席,理论结合实践,以实践为标准。邓小平说,两手抓,两手硬。张仲景,岳美中等都是临床大师。
     
  9. sjtusjtu

    sjtusjtu 声名远扬

    。毛主席,理论结合实践,
     
  10. 老虎猫

    老虎猫 声名远扬

    老师认为如何
     
  11. 老虎猫

    老虎猫 声名远扬

    九龙虫,洋虫民间又名九龙虫、抗癌虫,查国医大师朱良春先生所著虫类药书籍无此物之记载。此虫如米粒大小,黑色微有光泽,繁殖较快,喜温热,畏寒冷,整体无腥臭异味,舔其尻部,或有甜味,或有辣味,多年前贵州即有儿童将之装瓶中饲养。

    本地有人曾用此虫治跌打损伤、疼痛红肿、骨折筋伤,亦有人用治肾虚阳痿遗精,均用酒浸活虫吞服,或知其可以活血化瘀,振奋肾中阳气。

    然而,洋虫确切之昆虫学命名、性味归经、功效用途等诸多问题皆未清楚,仅知其在昆虫分类学上隶属鞘翅目拟甲科,系医食合用之昆虫。此物竟能治愈重症肌无力等顽症,当有更深一步研究之必要。

    链 接

    重症肌无力(MG)是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳,活动后症状加重,经休息后症状减轻。患病率为77~150/100万,女性患病率大于男性,各年龄均有发病,儿童1~5岁居多。

    重症肌无力发病原因有二:一类是先天遗传性,极少见;第二类是自身免疫性疾病,最常见。发病原因尚不明确,普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%~80%有胸腺增生,10%~20%伴发胸腺瘤。

    重症肌无力发病初期患者往往眼或肢体酸胀不适,或视物模糊,容易疲劳,天气炎热或月经来潮时疲乏加重。随着病情发展,骨骼肌明显疲乏无力,显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重,晨起或休息后减轻,此现象称之为“晨轻暮重”。重症肌无力如进一步发展累及呼吸肌,则十分危险。

    重症肌无力患者全身骨骼肌均可受累,可有如下症状:

    1.眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活。

    2.表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困难,常伴鼻音。

    3.咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难。

    4.颈软、抬头困难,转颈、耸肩无力。

    5.抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。
     
  12. 岁月人生

    岁月人生 声名鹊起

    华夏论坛王幸福,
    医术精湛传古都。
    范文三卷存后世,
    茫茫医海夜明珠。
     
  13. 药饵为刀刃

    药饵为刀刃 声名鹊起

    老师此方麻黄用的妙,肌无力此症就得兴奋神经,方能医治,马钱子能兴奋神经,但此物毒性甚大,初学者不可轻用,麻黄也有兴奋神经之功,安全性也高。
     
  14. 李荣伟

    李荣伟 痴人 贵宾

    嘿嘿,学“吴生雄”老师闭关修炼呀?

    呵呵,愿老师更上一层楼。

    我们期待中。

    越是学习的人越知道自己的不足,越知道自己不足的人越是好学习,老师,您是好样的,是我们学习的榜样。

    向老师学习。
     
  15. 杏徒

    杏徒 声名鹊起

    老师能不能讲解一下麻黄、细辛、桃花汤在此案中的作用?
     
  16. 春腾诊_aazdF

    春腾诊_aazdF 声名鹊起

    这个霸药黄芪用得很好。脉弱加些附子效果更好,因为这个病就是个机能衰竭,人参黄芪附子白术是振兴剂。
     
  17. 陈医师

    陈医师 声名鹊起

    老师谦虚了,学后而知不足者,乃贤人也。老师的学识渊博,愚深为敬仰,有缘在一起谈医济世,甚好!
     
  18. 皇族无怨无悔

    皇族无怨无悔 普通会员

    马钱子中毒解法…湖北十堰任之堂余浩老师的弟子的<跟诊日记>里讲马钱子中毒用白糖50克(50克不一定准确,我记不太清楚了)化水喝即解。
     
  19. 皇族无怨无悔

    皇族无怨无悔 普通会员

    湖北十堰任之堂余浩老师说马钱子中毒用浓白糖水喝了即解
     
    由版主最后编辑: 2016-09-11
  20. 苑培吉

    苑培吉 普通会员

    学习,实践,学习,在实践。