跟师高建忠随笔(11)以平药与之 不能开其壅塞

裴晋云 山西中医学院

某日,读《医方考》,发现这样一段文字:“中风,不知人事,病则急矣。以平药与之,不能开其壅塞,故用藜芦与人参、细辛相反,使其相反而相用也……”

此方为通顶散,原方组成:“藜芦、生甘草、川芎、细辛、人参(各一钱),石膏(五钱),共为末。”原文:“病患国中风,不知人事,口噤不能开,用此药一字,吹入鼻中。有嚏者,肺气未绝,可治。”且不管此方所立为何,本草“十八反”中明言“诸参辛芍叛藜芦”。然此处却反其道而行:“使其相反而相用。”

由此,笔者想到了跟师门诊的一个经历:某日门诊,见一病人,其所患何病已记不太清。只记得老师在开方时先写了一味制附子,后合入他方时又加入了一味姜半夏,最后在调整整张方子时,很无奈地去了半夏换作他药。之后提起,老师说:“乌头反半夏,连累附子。附子与半夏合用,药房拒付。”

在《临证传心与诊余静思》一书中,老师载有一例治疗乳腺增生的案例,用到逍遥散合海藻玉壶汤加减治疗。方中海藻和甘草同用,虽说两药相反,但患者服药后仅起初每服即吐,后呕吐减,双乳憋胀也减轻,再服乳腺增生一病居然完全好了。

不禁问:十八反,当真是反?或者说,其“反”的是什么,“不反”的又是什么?

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”原方组成:“甘遂大者三枚,半夏十二枚(以水一升,煮取半升,去滓),芍药五枚,甘草如指大一枚(炙)。”本方主治邪盛而留饮欲去之病,甘遂荡涤水饮之功极强,《本草纲目》即有载:“不可过服,中病即止。”为何又要加入相反之甘草?且看方后服用方法:顿服之。

我们是否可以这样理解:虽留饮欲去,然非力猛而不能为也。甘遂药性虽强,仍不能开其壅塞,故须加入相反之甘草以增其势。如此仍不能,还须顿服方可。

一日师兄看到此段文字,有言:“何为平药?不反的药就是平药么?或问,平药中当真没有开其壅塞之品?或再问,此处(上文《医方考》中所说案例)用乌头配瓜蒌、半夏可以么?”对于《金匮要略》中所载之甘遂半夏汤,也有疑问:“若此处需用反药以增其势,半夏与附子相反,芍药与藜芦相反,甘遂与甘草相反,为何此处偏用甘草以反甘遂?仲景是真的需要反药增其势,还是想‘玩玩’反药,不得而知。”最后一句纯属戏言,然而引起了笔者如下的思考。

反药相用有如仇人相见,水火不容。但凡常人,七情所致,深浅所系,唯加之于物,或悲、或喜、或怒方才得视于人,用药者同。且说三组反药,与甘草、与乌头、与藜芦,既言相反相争,必有胜负。只看药性偏颇,比例多少。甘草在于和缓,乌头(或附子)重在温阳、散寒,藜芦重在清、在开泄。附子与藜芦有毒,其反药用之还需考虑毒性。

关于藜芦,《神农本草经》载:“主蛊毒,咳逆,泄,头疡,疥癣,恶疮,杀诸虫毒。去死肌。”《本草纲目》谓其“哕逆用吐药。反胃亦用吐法去痰积之义。吐药不一,常山吐疟痰,瓜蒂吐热痰,乌头吐湿痰,莱菔子吐气痰,藜芦则吐风痰者也”。其(藜芦)主风痰,主开泄,中风属痰蒙心窍者用之。人参补益,以补为通;细辛通窍,相反却可相用,以开壅塞。

至于甘遂半夏汤,“此为留饮欲去故也”一句当放在“利反快”之后。如此,即为:虽利,心下续坚满,甘遂半夏汤主之。利了,新的积滞马上又生,就近原则,从下治之。故取“甘遂”向下之势,合反药一以下之。不须取芍药收敛之势,故不用藜芦;不须取半夏温燥之势,故不用附子。

如此说来,十八反确实“反”,反的是药性,是对机体正邪交争的影响。而十八反也有“不反”,比如说攻邪,比如说疗效。顺着这个思路,药物相反而相用的妙处也不言而喻。即如《医方考》中所载:“以平药与之,不能开其壅塞。”