我爱【麻黄】系列之二——兵锋

接诊:6月6日上午,我第一眼看到这孩子的时候,他躺在床上,状况很差。他母亲抱着二儿子,带我走到他床边,这孩子只是用淡漠而空洞的眼神扫了我一眼,然后偏头向里,不闻不问。
望
面色:面青,萎黄,消瘦。神疲,气色晦暗。
目:青白而暗,
口唇:淡红不华。

闻
言语:低弱无力。

问
发热:热状,低热反复。这些年来,每天下4点多钟就开始发热,干热,无汗而烦躁。诸药无法退热。每次只有等到半夜11点多,自己退热后,才开始出汗,汗出如水而凉。以前则汗出如洗,然后渐次汗少。
目前已经出现全身发热时双足反而冰凉的厥逆的症状。
全身酸软,不许触碰。触碰则嚎哭,说碰到的地方就会有种“酸的发痛,酸的无法描述,也无法忍受的难受”。不能自主移动,更不能翻身。
体力:很差。
脘腹:痞满,纳差,不思饮食,常常吃2、3勺饭,就说肚子胀不过。已经多日饮食极少,都是在父母的责骂下才勉强就着眼泪吃几口,然后就说“胀的吃不下”。
胸:有时胸闷,气喘。左胸心部略高于右侧,自言“感觉左胸有些肿”。
胁:消瘦见骨,无压痛。
目:右眼有胀感。
睡眠:较差。
大便:数天一次。
小便:有时黄。

舌脉
舌苔:舌苔淡白,舌质淡白而薄瘦,边齿痕。
脉象:三部脉弦紧而细硬,往来犹见涩象。

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说实话,见到此症还是比较惊心的。尤其是三部脉见“三部脉弦紧而细硬,往来犹见涩象。”再加上很久饮食极少,胃气亏衰。贼邪未去,家国衰惫;养正无力,祛邪不能。尤其是三部脉见“硬”象,是胃气极度亏虚而出现的欲见“真脏”之兆。

有胃气的脉象,即便是“弦紧”的很厉害,但“弦紧”之中也还是有“弹力”在的。这种“弹力”象什么呢?很像手中抓一条活鱼的弹动的感觉,能感觉到生机的充盈。而“胃气”严重亏虚的脉象,这种“弹力”就会逐渐变的“僵硬”起来,并且越来越僵硬,最后呈一种“死板”的样子,全无生机。这些多摸摸一些垂危重症,尤其是久不能食的病患,就能体会到“真脏脉”了。能体会到“真脏脉”,就能感觉的出接近“真脏脉”的情况的。这个就不多说了。

腹满、纳差,吃几口饭就哭胀得厉害,亦可见脾胃衰惫之象。

象我们这种没有医师资格证的“土八路”,一般是不愿意接手这种风险极大的病人的。
当时心中也确实在反复挣扎——出于自保,我不愿意接。
但第一眼看到孩子的那种“淡漠而空洞”的眼神,让我心中很纠结。
因为当年自己就经历过这种眼神。那还是我18、19岁的时候,那种无助、无奈、不甘、又走投无路的感觉,刻骨铭心的。这才是12岁的孩子,是什么样子的伤心才能出现这种眼神啊。看着自己的样子,看着妈妈怀里抱着的弟弟,傻子也知道,自己已经被放弃了。只有那种绝望的悲哀,才会出现这种“没有悲哀的空洞眼神”。
而我,如果抽手自保,估计这孩子的样子活不到年底了。在余下的几个月中,孩子未必能碰到高人救命。
如果不抽手,那不到六成的希望之外,很可能是陷我一生、乃至影响到我一家生计、稳定的“深坑”。
伸手,风险超过了我的底线。
放手,估计自己良心将一生不安。关键自己还算是“半个修行者”吧,这种心结足以结成“心魔”,修行恐怕再难寸进矣。
实在左右为难。无可奈何,只有根据自己的能力和诊断,反复计算此症的各个方面可能出现的问题,以及解决方案。而这一切,都在四诊中同步完成的。
这一把切脉,时间就超过半小时了。

分析:
此症,初时寒湿犹在筋骨,本来可以数汗而愈,由于诊断、治疗的一误再误,以至不起,良可慨叹。
3年错乱整体情况已经乱作一团麻,必须一一抽丝剥茧、逐渐疏理条达。
此症中有“寒湿困脾”、“中阳衰惫”、“肝木乘土”;另有久病“营阴耗损”,“气血严重不足”;同时还兼见“肝肾阴阳俱虚”之象。
此病数症错杂,随初时由寒湿所致,然迁延日久,误治,失养,脾土困顿衰惫,肝木乘之,遂至脾脉垂垂而肝脉弦紧而硬,已见将败之象。
此时当以“外治寒湿、救脾扶中”为当前第一要务。正所谓皮之不存毛将安附?故,法当健脾补中,以温补中阳为要,兼顾醒脾燥湿化痰。然,当此之时,用药必然会出现其他症状的变化。最典型的,就是“发热”必然会进一步加重。其次,可能会出现“传经”,出现新的症状。

反复计算后,召集他父母、奶奶到场,把大致情况和大家沟通了一下:
第一,根据孩子的情况,不能急于“治病”,必须先行调补两天,为后面的治疗打下基础。但是,这两天的调补,很可能会出现一种情况——发热会明显加重。这个不需要担心的。如果发热不加重,反而不能继续下一步治疗的。
(其实,这也是我的一步“投石问路”的棋。一方面用以观察其家人的支持程度;一方面也观察孩子调补后,身体能否经得起攻伐。两者出现任何一种情况,我都会收手放弃的。这样也会“心安”些。)

第二,治病的时候可能每天需要更换两三个方子,甚至有同时使用两个方子的要求,所以,需要家人至少准备两个以上的药炉。

第三,此症如果治疗得当,暂时还有六、七成的把握可以帮其康复,并且估计到第7日左右,孩子大致可以勉强下床活动。但治疗的过程,家人必须无条件配合。所有安排和要求都必须及时提供。(之所以敢这样说,无他,知其然而知其所以然故也。其病势虽剧、虽已入里,然犹还有可出之象,内托外导,引其复归于表而治之,可矣。之所以要这样说,也是无奈。如果不给其家人一些希望,深虑其家人轻慢其药而不及施用,而此子则必难得回天之幸矣。)

第四,前两天的调补用药,我开方你们自己去城里药店抓。开始治病的时候,因为距离城里20公里,临时改方、抓药不及时,所以所需要的药我自己带过来,这是为了及时调整用药、变方。不要多心。

这几条,病家虽然都已经答应。但能看得出,信心是不大的。这很正常。转了几年了,大医院、大专家也看了好多,还不是这样?你一个毛头小子能有几分斤两?敢如此大话?呵呵,当年我大概35、6岁吧,在外也并无几分医名。病家有顾虑、猜疑也是正常。

病家的心态倒是掩藏的很好,也积极地去照方抓药。只有这孩子的表情也还很是淡漠。
呵呵,其家长的心事,咱可以装着不知道,只要他们配合就好。孩子的绝望的心态不改变,恐怕用药也会效果很差的。经曰:医者为标,病者为本。标本若不相得,病邪则不得服。所以,还得打开孩子的心锁。如何打开?眼睛一转,我看着他母亲笑道:“看这小子生的很清秀,等病好了,就给我做儿子好呗?”他母亲也是一愣,不妨我会来这么一句,也笑笑说:“那感情好,等孩子好了,就给你做干儿子。就怕高攀不上哩。”

说着话,偷眼看这孩子,果然是把耳朵竖着在听,看着我,眼中闪烁着希望。呵呵,小心思有希望就好。用针、用药,都得“得气”。若病人自己都没有了求生的意识,医者用药、用针也难“使”其气的。其气不应,难治。

第一方,以小建中汤合补中之意,攘外安内、扶正祛邪。于此处着眼,并不急于以风寒痹阻经络腠理为念。
汤药:党参12茯苓12生白术12陈皮9柴胡7升麻7姜半夏9桂枝12炒白芍9党参9炙甘草6木香9砂仁9炙黄芪12制附子7红参一支,另煎,渐次加量兑入【之所以逐渐加量,一方面是考虑“久虚不受急补”,若急补而出现壅滞,则另又生变矣。另一方面,考虑的是红参用后,必然会导致发热加重,热重,还就会更难受的】。三剂,日夜连服,浓煎,代茶饮。不拘次数。
无饴糖(买不到),用上好米油(极其浓稠的米粥)代替。(以后但凡使用“麻黄”之剂,均喝药后跟一碗稀粥的。)

先用药3剂,2天内用完,以期沉疴醒转,故预期药后,当有所恢复。
同时,配用成药:补中益气丸,每次12粒,汤药同下。【个人喜欢这样汤药和丸药配用,这样用的好处是,当攻邪时,汤药补益之力会消耗的很快;而丸药的缓释,正好可以接上第二梯队的实力补充。】

6月6日中午12点,药煎好,服用第一遍。
下午1点35分,孩子问有没有吃的东西。这是从昨天(5日)中午至此,方才打开胃口索食。给了半碗稀粥【不敢予以饱食。原因很简单,担心一次饱食会导致胃的损伤,同时会导致脾胃气机痞塞、中焦不运。如此,则旧病未去,又添新疾矣】,腹胀感有所减轻。
下午6点40,病家打电话来说,发热比昨日有所减轻。【这里出现的发热的症状减轻,是必然的。其实这孩子连续发热3年多,其实都是身体自己在努力调和的表现。但自身又不能调和,所以出现发热、汗出,反复至今。如今身体已是强弩之末矣,再不能调和也就大厦将倾了。这时,平肝健脾,先纠正一下脏腑之间的相克,这也是调和营卫的。所以症状会有所缓解的。】

禁忌:不要贪凉、生冷、油腻、海鲜、萝卜等。

6月7日,是第二日,其他俗务(呵呵,要养家糊口要讨饭吃哈),没时间去查看。早上,孩子家打电话来说:晚饭吃了一个包子。药后,身上的酸胀感加重,臀部酸痛的不能碰,翻身难。奶奶和妈妈整夜给他摸摸身体。【这里症状加重,正是身体正气得到补充之后,再次奋力散邪的表现。所以相关的症状也会随之加重。这些都是在药前就已经能够预计到的。】
嘱其不要担心,继续用药,不可怠慢。

6月8日,早上再去查看。其家人诉说,昨天(即7日)下午3点多开始发热,大热,汗出,至晚上7点多,热退身凉,精神好些。想看电视了。今天早上吃了半个包子、几口饭。喝药后有些腹胀,口渴,不欲饮。昨夜已经能自己翻身了。
诊察:
面色:开始明润。
目:白睛略有清爽,胀感减轻【查胀感,也可以审查肝气逆的情况的。】。
声音:较为清亮。
体力:略有恢复,可以自行翻身,但自行移动还有些勉强。
睡眠:较差。
脉:浮数,略涩,较前日略有恢复。
舌苔:中后部有黄腻,舌质淡红,边有齿痕。

昨日另外有事,未及时查看病情,今日看时,孩子的舌脉已经都从阴转阳,病邪还走阳明、太阳。此乃病邪复归太阳化热欲出之象也。甚善。
但由于病久,阴伤较重,恐转热证发热、大汗伤阴耗液而更伤其垂垂之阴,故需用养阴生津之品,合昨日之药以顾护其正,随其热自化大汗而托乎寒湿。
用药:
方一、生地9生白芍9五味子6南沙参9麦冬9葛根10天花粉7知母7黄芩5黄柏5生甘草5山萸9地骨皮9。浓煎代茶饮,不拘时服。
方二、麻黄二桂枝一汤加生石膏50。【药都在后备箱中有备急用的,临时分称出来,用方就比较方便和及时了。】

此时已见阴证转阳,当从太阳着眼,但由于阴虚较重、较久,当先以养阴为妥。以防随后发汗而大汗亡阴之弊。前人曰“走马看伤寒”,诚不我欺也。
于此,则不能径自发汗,实堪虑其气脱伤津之弊也。故于补益、发散之中权衡,随其变化,把握分量,发乎手而应乎心也。

先用方一,上午11点30分,开始出现低热,持续到下午2点,发热比较明显,小屁股酸胀加重,足心尚可。【这段时间没有刻意“退热”,因为这个热势,是我们需要的。】

中午吃了点苹果,半碗稀粥。

下午开始使用方二,也是少量、频服,促其发汗。
下午2点20,身热,大汗出,汗出如浆,凉,粘手。【这时的汗和前几日的汗,都不一样了,以前的汗,如水,凉意侵手。现在的汗,凉意减轻很多,出现粘手的表现,这是体内以及肌肤腠理之间被淤积的津液、痰湿等,邪化而得到的东西。正是这些东西,导致其身体酸痛不可忍的。当这些“粘汗”完全透出以后,酸痛就会消失了。在有些大症中,不同时期表现出来的“汗”,是不一样的。这些从临床反馈回来的东西,是“坐堂先生们”看不到的。所以,我一直并不把“坐诊”看做是“临床”的。若读者有心,可以仔细看看这个病例中的“汗”的不同时期的不同表现。在此症中的“汗”,基本包含了汗的绝大部分的内涵了。】
2点25分,热渐退,汗渐止。
4点40,余热较轻,手足润。

果然,随其营卫之和合,气壮津回,一汗如洗,其汗粘腻。随其汗出热退,孩子渐觉轻松,所苦多年的“酸”,开始减轻。【这些都和用药前的计算相吻合了。】
傍晚,依照其变化,对其家人说:“明日再发热的时候,热势当有所减轻的,这样,明天的状况,可能恢复的比今天更好。”
何以敢如此言诺?无他,此即寒湿之邪从汗解而衰之故也。
今天未用成药。【何以故?恐壮热势。】
饮食:晚上未吃。
大便:无。
小便:深黄、暗。

6月9日,早上去诊察,见孩子可以自行翻身俯卧,双手双臂基本可以自主活动,但还不能握紧拳头(握拳不紧,呈空心拳状),仅有食指和小指较酸。上午未再发热。
面色:明润好转,神气健旺。
声音:已可大声呼喊,中气尚可。
汗:出如水,粘腻、粘手程度比昨日基本要减轻一半左右。
脘腹,进食后不再有胀满的感觉,但消化还较差。中午吃一大碗稀饭,少许青黄豆,不胀。
上午睡眠较好。无大便。
小便淡黄。
可以自行翻身,并时常自主移动、调整体位。
脉象:发烧时脉浮数,较促。退烧时,脉缓,略濡。
舌苔:黄浊,少津。边齿痕。

今日果然如昨日所言,清晨只是略有浮躁,少许有些发热,给两次麻杏石甘汤成药即安【很多人都对“麻杏石甘汤”有误解,其实这家伙可以同时散“郁热”、清“实热”。是仲景用来处理太阳、阳明发热的典型用药。从太阳郁热,就用麻黄散郁;到阳明实热,就转白虎。而“麻杏石甘汤”正是处理:从太阳出、而入阳明,又没有尽入阳明的热势的。我是懒人,有成药就懒得用煎药的。嘿嘿】,没再出现大热。

用药:
方一:炙黄芪9党参9生地9炒白芍9焦白术10炒山栀3麦冬9五味子5南沙参9陈皮7葛根7当归7炙甘草6桂枝7大枣5砂仁6。用法如前,做茶饮。【嘿嘿,这个方子就比较杂了。打了两天仗,该补充的方面都很多啊,于是就成这样了。】
成药:补中益气丸。

下午,停用方一,改用麻黄桂枝各半汤加石膏30。再少量与之,每次一两小口。不为发汗,而在准备,在等。等发热。
至下午将近4点,又开始作热势而发汗。就其势加量服药,发汗散邪。药后,其汗如水,温热,不再粘腻。【这里注意一下“汗”的变化,此时的汗水,开始变温了。不再是以前的清凉如水的感觉。这种变化,表示寒邪已轻了。】

然其汗出,上身到臀部即止,下身从大腿至脚心,汗出均匀。
这些汗出的部位都不再“酸”,而唯独臀部无汗的部位“酸胀”明显。
反复思考,分析当是久卧在床,经气不利所致。遂用刮痧法,从后颈至足跟,沿太阳经一路刮下,以助其泄热,兼通经气。
刮痧后,臀部“酸胀”减轻。

今日用药,上午主要还是以休养生息为主。此正是老子所谓“我不正而民自化”也。下午则借其身体将要再作燥发热的时机,乘势用药发散,这是最省力的法子。【其实,个人一直主张用药只是起到引导作用就好,用最小的力,来达到最大的效果。这点收到太极拳借力打力的影响很大。我们身体都有自己自行调和恢复的能力,很多表现出来的所谓的症状,都是身体自我调节的表现,例如自汗、盗汗等,都是。不过是有些情况下,身体自己能够一段时间就恢复正常了。有些时候,身体再怎么努力也恢复不了。这就需要外力来辅助一下了。所以,乘它行的时候,略加一些外力(即药力)来助其势、导其行即可。大可不必完全去依赖“药力”如何如何。更加的不喜欢西医的那套不论正邪一并轰杀,甚至治病先摧毁自身的免疫力的法子。老天,如果你的国家废除了自己的正规军,而全部依赖雇佣军,会怎样?迟早必反的。】

从始至此,其势发展变化皆出于掌指之间,寒热进退自有章法,闲散中依旧理法井然。
至此,其诸症方始各自归析。此时亦不可妄自进补矣,虑其从症而变也。故,去补养而专用汗法、清法,以从其所宜也。虽然日而数变,皆未出算计之间。孙子曰:“多算者胜,少算者不胜。而况不算者乎?”

6曰10日,早晨前去诊察,进门看时却很吃了一惊,这孩子竟然拥着被子端坐在床头了。看其坐姿,以为是坐靠在小椅子或小凳子上,其实却是自己安坐,并无依附。
其奶奶说:昨夜孩子已经能够翻过身来并拱起小屁股了。
气色,明润好转,神气渐旺,精神很好。
目,不胀了。
言语清亮,中气较好。
小便淡黄。

舌脉
发热时脉浮数,较促。退热后,脉缓,略濡。
舌苔薄黄,少津已缓解,边齿痕。

方药:
方一:生地9麦冬10石斛10南沙参10知母9炒山栀5葛根9天花粉10生白芍7炙甘草6藿香7焦白术6。浓煎,代茶饮。
成药:补中益气丸,如前法。

方二:麻黄桂枝各半汤。

早晨喝米汤一大碗。
8点25左右,开始手足心略热,汗出。未退热,继续用方一。
8点45分热退汗止。
开始交叉使用方一、方二。
10点,脉略促,无热,汗出较多。汗出如水,温热,量多。臀部汗出,还有些粘手,其他部位汗出基本不黏手了。全身酸胀无力的感觉消失。
腹胀饮食都比昨日改善很大,无胀满。有放屁时感觉有便意。11点多,要大便,其母亲抱在木桶上,片刻,拉出大量极黑臭晦稀粪。

中午孩子吃饭后要求洗澡换衣服,考虑到大病初愈沾不得水气,并容易受凉,故不允。不耐反复恳求,考虑再三,只得命其母用温开水擦拭、更衣。随后下床站立10余分钟,顾念其初愈体虚,不耐久劳,乃命复卧。

下午安睡。
此症条分缕析,其善已显,自不待言。守法如前,分别调理,合而为治。

下午兀自能起身下床而立了。昨天还预计至少要到今天晚上乃至明天(11日)才能坐起来的。

呵呵,效果很满意。

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纵观数日之变,反复顾及其虚,不得不清补兼济,大破常规。不论其各症如何变化,皆随势利导,损其有余,补其不足,可矣。此症可为伤寒阴证转阳之典型,其中颇为可观。
然,其子虽能速起,也不过应此症而已。阳虚、久虚之体,其后必有复发之势。故,调养不可不谨,根本不可不治也。
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治疗结束。
给两贴小建中、两贴十全以善后。

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个人喜欢这种全局性的战争,喜欢那种多方参与、多方协调配合、协调作战的感觉。有挑战性。

《伤寒杂病论》,变成《伤寒论》之后,很多东西就被自己的眼睛蒙蔽了。其实,很多“疑难杂病”都和《伤寒》有很大关系的。而伤寒中,仲景篇幅最大的,就是太阳篇。而太阳篇中,很大一部分都是【麻黄】的天下。

用在人身,麻黄就是镇守边疆的守疆大将。

很多人都以为“麻黄走表”,其实,麻黄是可以深入到脏腑之间的。

很多人都以为“麻黄发汗”,其实,麻黄很多时候也是可以不用来发汗的。发不发汗,在你的需要。

很多人都以为“麻黄多汗伤阴”,其实,相对于“伤阴”来说,麻黄对正气的消耗才是真的恐怖的。

麻黄杀人,很多都是死于“亡阳”,是“脱气”,而非“脱阴”。在临床上常见汗过伤阴后,再用麻黄却发不出来汗的。直至其人烦躁、心慌、乃至绝汗出。

医道宗源老师的医案很精彩!处方用药有根有据,有攻有守,守得法,攻得当,启迪思路,很值得学习!

堪称经典