用圆机活法巧治顽固性呕吐验案1例

呕吐症临床多见,治疗每多应手。但笔者近来遇1例顽固性呕吐,治疗颇为棘手,经治月余,方显佳效。今不揣浅陋,略呈管见,以飨同道,敬请斧正。

王某,女,33岁,农民,2005年5月20日初诊。主诉:呕吐间作伴乏力、消瘦5月,加重1周入院。患者5年前妊娠时血糖增高。诊断为妊娠糖尿病,产后血糖曾一度恢复正常。4年前因多食、多饮、消瘦且血糖增高,诊断为糖尿病,予二甲双胍、优降糖等治疗,空腹血糖维持在9.Ommol/L左右。病情稳定,无明显临床症状。5月前因劳累后感凉,遂恶心、呕吐。伴乏力、消瘦。在当地医院就诊,诊断为糖尿病酮症,经对症治疗症状减轻,但随后恶心频发,胃脘烧灼感,纳呆。2月前在天津某医院诊断为糖尿病酮症酸中毒,予纠酸、纠正电解质等治疗,检查空腹血糖7.8mmol/L,余理化检查均恢复正常,唯恶心、纳食少而出院。回家后不足1周病情反复。遂又就诊另一医院。拟诊为1型糖尿病、糖尿病胃轻瘫,予抗感染、纠酸、纠正电解质、促胃动力药以及皮下注射诺和灵30R,因每天进食过少,隔天补充中长链脂肪乳500mL,同时辅以中药汤剂治疗,前后3O余天,症状未见明显好转,遂到我科治疗。诊见:形体瘦弱,面色胱白,语言低微,i=I中秽浊之气上泛,呕吐物为食糜或涎沫,查体腹部塌陷,肌肉松弛,喜温喜按,无压痛,舌体瘦小、舌紫暗泛青色、苔白。两尺脉微、似有似无,脉沉细。行电子胃镜检查示:慢性胃炎。HP(+)。腹部B超示:胆汁淤积。腹部CT示:慢性胆囊炎,肝内胆管扩张。查间接胆红素22.4~mol/L。其他如水电解质及肝功能均正常,肝炎病毒标志物均为阴性,血、尿淀粉酶及甲状腺功能亦正常。接诊后按前医方案行皮下注射诺和灵,使用抑酸剂、胃动力剂等治疗5天,症状如前。5月25日二诊:时值天气渐热(室温达27cc一28℃),患者仍身穿夹衣夹裤,用热水袋热敷腹部,其舌瘦小、舌质紫暗泛青,脉沉细,皆乃寒凝血瘀之象。遂试投以良附丸、吴茱萸汤、四磨汤合方治之。服1剂,未呕吐药液,但余症未减;共服5剂,药后症无进退。后查房见其家人轮流揉压其背部则胃舒。余恍然醒悟,背部乃足太阳膀胱经及督脉所过,为一身阳气聚集之处,观其脉症,正是阴寒凝结、阳气被遏之证。寒邪冰伏至深。岂是良姜、吴茱萸可散?遂加重温热之品,振奋阳气。原方中加炙附子、鹿角霜各10g,狗脊15g,羌活6g,细辛3g。服5剂后,症状明显好转,无呕吐宿食,呕吐涎沫减少至每天2 3次。患者诉早晨5～7时(卯时)胃脘部嘈杂或烧灼、干哕甚则呕吐涎沫。笔者认为,卯时正是人体阴阳相交接之时,阳气亏虚,无以温煦五脏。于前方加桂枝、白芍各10g,取桂枝汤燮理阴阳之义。服药7剂后,病已去大半,可户外活动,每天正常进食,稍有胃脘嘈杂感。药已中鹄,嘱带药7剂,出院回家中调养。

6月15日复诊:症状继续减轻,且停经已4月。此乃寒凝经脉,精血亏虚,胞官无血可下。故拟温补肾阳,养血散寒,温通经脉。方以右归丸合当归四逆汤加减。处方:生地黄、山茱萸、肉苁蓉各30g,仙茅、淫羊藿、菟丝子、当归、白芍、炙甘草各20g,鹿角霜15g,附子(先煎)、桂枝各lOg,砂仁6g,细辛、通草各3g。上方加减出入,服2l剂后,于7月6日月经来潮,经色淡红、量中等,无腹痛,余症状明显减轻,舌质淡、苔白中微黄,脉沉软。此时正值大暑,虑天气炎热而助热生火,遂去附子、淫羊藿、仙茅、桂枝,以理气和胃法治之。7月27日来诊:症状有反复,胃脘嘈杂。遂于上方中加附子(先煎)5g,淫羊藿、仙茅、菟丝子各20g,熟地黄15g,狗脊30g, 肉桂6g。前后服中药近90剂,至9月7日月经至,经色、经量、经期均正常。至此患者除每天注射诺和灵30R早晚各8u外,无需其他药物治疗。

按:本例患者辗转多间医院治疗,临床化验指标基本恢复正常,但呕吐症状始终未改善,笔者应用中药而治愈。初之诊时亦未离前医之矩,治疗寸工杳然。后通过“揉背”这个现象,启发了笔者应用振奋太阳经阳气、温壮督脉之法治疗。用附子通行十二经,且走而不守,振奋一身之阳气;鹿角霜、狗脊温肾助督脉之阳气;羌活、细辛分别为太阳经、少阴经之引经药,引诸阳药直达病所。药后患者诸症大减,提示药已中的。而患者发病6月月经未至,因足太阳膀胱经、督脉皆与肾相通,"-3足太阳膀胱经与督脉阳气亏虚,则影响到肾阳亏虚,El久阳损及阴,肾精亦虚,而发闭经。正如《医学正传》云:“月水全赖肾水施化,肾水既乏,则经血日以干枯.”故拟右归丸温补肾阳,以滋化源,以当归四逆汤养血通经,则月水自下。后值盛夏虑天气炎热而助火,遂去附子、淫羊藿、仙茅、桂枝等温热药,诸症即有反复,提示患者阴寒凝结之深。复用温阳壮督之法治疗3月余,终获满意疗效。