欧阳惠卿教授治疗子宫内膜异位症的经验

欧阳惠卿是广州中医药大学教授、主任医师,博士生导师,博士后合作教授,全国第三批名老中医经验继承工作指导老师,兼任中华中医药学会妇科专业委员会名誉顾问,广东省中医药学会终身理事,广东省中医药学会妇科专业委员会主任委员。欧阳教授从事临床、教学、科研工作40余年,在中医妇科领域造诣颇深,擅长治疗妇科疑难杂症,尤其对子宫内膜异位症有丰富的诊疗经验。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将其治疗子宫内膜异位症经验介绍如下。

1 瘀阻冲任是基本病机

子宫内膜异位症是指有生长功能的子宫内膜组织在子宫被覆黏膜以外的部位生长所致的疾病,好发于生育期妇女。病变部位多见于盆腔内,如卵巢、子宫后壁被覆浆膜、直肠陷凹、宫底韧带、阴道直肠隔等,其中以侵犯卵巢最多见,约占80% ;也可出现在宫颈、阴道、外阴、脐等部位,身体其他部位如肾、膀胱、输尿管、肺等均可发生,但较为罕见。本病约使5% ～15%妇女受累,约80% 患者有痛经,50%合并不孕。中医学无子宫内膜异位症病名,但根据l临床表现,本病应属痛经、不孕症、癞瘕、月经不调等范畴。
欧阳教授认为,子宫内膜异位症病机为瘀阻冲任,经血不循常道,离经之血蓄积于盆腔。如唐容川所说: “离经之血即是瘀血” 、 “血不归经为血瘀”。其病因复杂,与情志失调、脏腑、气血功能失常以及感邪等因素有关。情志抑郁,气滞不畅;或经行产后感受寒热,血为寒凝热灼;或房室不节,肾气受损;或脏腑虚衰,气血运行不畅;或手术创伤,冲任受损,血不归经均可致血瘀,滞留少腹,阻于胞宫、胞脉、胞络而发病。
瘀血阻滞,经脉不通,不通则痛;瘀血壅于内,结成包块,发为瘕瘕;瘀血恶血壅阻于冲任、胞脉胞络,阻碍两精相搏而不孕。如《柳选四家医案》谓: “痛经数年,不得孕育,经水三日前必腹痛,腹中有块凝滞”。 《万氏女人科》日: “凡经水将行,腰胀腹痛者,此气滞血实也。⋯⋯凡经水过后,腹中痛者,此虚中有滞也。” 《景岳全书-妇人规》亦云: “瘀血留滞作癞,惟妇人有之,其证则或,由经期或由产后,儿内伤生冷或外受风寒⋯⋯或积劳积弱,气弱而不行。总有动血之时,余血未尽,而有一时之逞,则留滞日积而渐以成癞矣”。

2 治疗方法

欧阳教授认为,血瘀是子宫内膜异位症根本病机,故以活血化瘀为基本法则,配合行气、化痰、益气、补肾等法;瘀久成癞者,又当辅以散结消癞。以活血化瘀改善盆腔微环境、腹腔液中前列腺素、各种细胞因子及免疫功能,达到缓解内异症导致的疼痛和不孕,并消散异位内膜病灶。同时,活血化瘀有调节内分泌作用,从而促进卵巢功能。辨治时根据不同证候,或兼以理气行滞、软坚化痰、健脾益气、补肾温阳等。使瘀血去则血脉流畅,内膜异位症引起的症状可逐渐减轻或消除。
2.1 活血化瘀法 是治疗子宫内膜异位症常用治法。欧阳教授认为,无论疼痛或瘢积均是血瘀证的主要临床表现。 “气为血帅” , “气运乎血,血本随气周流,气凝则血亦凝矣”。故组方以活血化瘀为主,佐以行气散结消瘕,常选用蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、当归、丹参、赤芍、郁金、枳壳、延胡索、乌药等。因本病以血为本,欧阳教授常选用水蛭、土鳖虫等虫类药以活血破瘀。
2.2 化痰消痕法子宫内膜异位症之瘀血影响津液正常敷布,若结聚外渗,瘀血与痰湿互结为瘢,使本病缠绵难愈。如《内经》云: “汁末与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣”。唐容川有“须知痰水之壅由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消”、“瘀血既久、化为痰水”之说。欧阳教授常在活血祛瘀药中加入化痰软坚之品。选用海藻、浙贝母、牡蛎、薏苡仁、皂角刺、桃仁、穿山甲、鳖甲等。
2.3 益气活血化瘀法气虚则运血无力,血滞为瘀。 《医林改错》云: “元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”欧阳教授认为,通过应用益气活血化瘀法调整机体免疫功能,改善局部血液循环,以抑制盆腔内膜异位病灶。治以活血化瘀为主,佐以益气健脾。常选用丹参、赤芍、三七、血竭、水蛭、黄芪、党参、白术等。
2.4 补肾化瘀法欧阳教授认为,子宫内膜异位症病症复杂,病程长,无论是先肾虚或先血瘀,均可致肾虚血瘀。肾主生殖,藏五脏六腑之精,精生血。若先天肾气不足或后天久病伤肾,致肾精亏少则冲任胞宫失于濡养,肾阳虚衰则冲任胞宫失于温养,气血运行不畅而发病,使月经不调,精卵不能结合而成孕,为标实本虚之病变。补肾化瘀可改善血液流变学及体液免疫,并能双向调节内分泌功能,促排卵,提高卵巢功能。治以祛瘀为主,补肾为辅。常选用桃仁、泽兰、水蛭、穿山甲、鳖甲、菟丝子、枸杞子、续断、淫羊藿。
此外,欧阳教授治疗子宫内膜异位症擅长运用综合疗法。用活血化瘀药保留灌肠或外敷下腹部,通过药物渗透作用直达盆腔,使病变部位血药浓度增高,促进盆腔内环境淤血状态改善,利于症状改善和病灶消除。

3 病案举例

胡某,27岁,2005年9月10日初诊。主诉:结婚1年夫妇同居未孕,经行腹痛5年余。患者曾药物流产2次, 自2004年lO月起未避孕,月经规则,5天干净,量中,但近5年来经行腹痛。于2005年5月在外院行子宫造影示双侧输卵管通而不畅。7月22日在外院经腹腔镜下行左侧卵巢巧克力囊肿剔除并盆腔内膜异位病灶电灼术。9月9日行经,量中,夹有血块,下腹疼痛拒按,腰酸,经前乳房胀痛,烦躁,大便烂,舌红、苔薄黄,脉弦细。检查BBT为双相。西医诊断:子宫内膜异位症;继发性不孕。中医诊断:痛经;不孕症。证属肾虚血瘀,治以活血化瘀。处方:桃仁10g,益母草、马齿苋各30g,枳壳、黄芪各20g,甘草5g。7剂,每天1剂,水煎服。9月17日二诊:月经5天净。妇科检查:外阴、阴道分泌物不多;宫颈光滑、细小,子宫后位,正常大小,欠活动,左后方不规则包块,约2cm X2cm X 3cm,质硬(似手术疤痕),粘连不活动;宫旁组织增厚,触痛不明显。治以补肾活血。处方:桃仁10g,泽兰、枳壳、熟地黄、菟丝子、山药、续断、赤芍各20g,丹参30g,土鳖虫、淫羊藿各15g,甘草5g。7剂。9月24日三诊:9月13日服用克罗米芬,9月19日起始服补佳乐,每次1粒,每天2次。B超检查监测有优势卵泡,今天已排出。舌暗红、苔黄,脉细。治以补肾固冲。处方:续断、黄芩、巴戟天、制何首乌各15g,桑寄生、菟丝子、茯苓各20g,杜仲10g,砂仁(后下)5g。1O月11日四诊:8日行经,量中等,夹血块,伴腹痛腰酸,经前乳头触痛,口干,牙痛,舌暗、苔薄白,脉细。检查BBT双相。处方:当归、淫羊藿、柴胡、续断各15g,川I芎10g,枳壳、太子参、熟地黄、菟丝子、山药各20g,莲须10g,甘草5g。14剂。1O月29日五诊:月经5天干净,纳尚可, 口干,多梦,舌尖红、苔薄黄,脉细弦。检查BBT双相。处方:桑寄生、女贞子、菟丝子、制何首乌各20g,续断、巴戟天、黄芩、柴胡、白芍各15g,莲须10g,甘草5g。7剂。11月8日六诊:月经逾期未至,查尿HCG阳性。以补肾益气安胎善后。