一则上呼吸道医案的辨证探讨

我在《中医医案80事》里,看到第一个医案,是关于一则上呼吸道感染的病例。

原文如下:

初诊:发热,头痛,咳嗽,吐白粘痰,咽痛而干,流涕,胸闷,四肢酸痛无力。舌淡红,苔薄黄不燥,脉象浮数。证属外感风热,表邪未解。治宜辛凉透表,清热解毒。

银翘散加减--银花、连翘、葛根、菊花、板蓝根、竹叶、芦根、桔梗、荆芥、神曲、藿香、甘草(剂量就不列出了)

在伤寒论中,仲景治疗表证,有这么如下几种(有些与此例症状明显去别的,我就不列出来了):

1.桂枝汤

大阳中风,脉阳浮而阴弱,(○注阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出)啬啬恶寒,淅淅恶风, 翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂

枝汤主之

2.桂枝+厚朴杏子汤(太阳中风兼带喘满者)

3.麻黄汤(标准太阳伤寒,脉浮紧,无汗、恶寒)

大阳病,头痛发热,身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数,可发汗,宜麻黄汤。

4.大青龙汤

大阳中风,脉浮紧,发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦燥者,大青龙汤主之

5.桂枝二越婢一汤

大阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱者。不可大发汗。宜桂枝二越婢一汤

此案例,如果撇开作者的方子,而直接使用仲景提供的方子的话,会是哪一类呢?

首先,在文章所述的症状中,并未见恶寒、恶风、汗出等典型太阳中风(或伤寒)的症状

那么是不是我们可以假设:基本无汗出(或者微微出汗,病人无明显感觉),也无明显恶寒、恶风等情况。

发热,头痛,咳嗽,吐白粘痰,咽痛而干,流涕,胸闷,四肢酸痛无力。舌淡红,苔薄黄不燥,脉象浮数--其中的胸闷应该是表不透,里气郁的表现。胎薄黄似有内热。

以上种种,给我的感觉是 (内)热多(外)寒少

而脉象浮数,可以理解为表证,也可以理解为内热。

而对于脉浮数,到底是脉偏于有力还是偏于无力呢。

假设是偏于有力,那么是不是可以使用大青龙汤证(表不解而里有热),但是,胡老谈到大青龙汤证的症状是恶寒到相当的程度,所以应该不符合此案例

假设是偏于无力,那么来看桂枝二越婢一汤证(热多寒少,脉微弱,此无阳,不可打发汗),所以微微解表的同时清内热。然而,此案例也并不是脉微弱,只是浮数而又偏于缓弱而已。

而伤寒条文所述“热多寒少。脉微弱者。不可大发汗”,或许只是在于强调:遇到,表不解且有内热的病人时,可以按照清肃表里的方式来治疗,但却不可再用单纯的大发汗剂来治疗,对于津液亏虚的人则更需注意。

所以此案例,即便脉象不是微弱,但是使用桂枝二越婢一汤,我觉得应该也是可行的

不知道各位师兄弟是如何考虑的,还望指点一下。谢谢!