W 《中医内科学》:胃癌

2011-08-22 20:20 楼主
胃癌是由于正气内虚,加之饮食不节、情志失调等原因引起的,以气滞、痰湿、瘀血蕴结于胃,胃失和降为基本病机,以脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脘部积块为主要临床表现的一种恶性疾病。

据文献记载,胃癌的发病率约为整个消化道癌肿的40%-50%,占消化道癌肿的第一位。男性患者,胃癌也居各器官恶性肿瘤的首位。大多发生于40-60岁之间,85%的病人是在40岁上,但约有5%的病人年龄在30岁以下。我国男女之比约为2.3-3.6:1。不同国家的发病率和死亡率也有明显区别,高低之比可相差10倍。我国在世界上居于胃癌发病率较高的国家,尤其是甘肃河西走廊、胶东半岛及江浙沿海一带。

胃癌的治疗效果还不够满意。经多年的临床实践证明,中西医结合治疗胃癌,可以取长补短,进一步提高胃癌的治疗效果。其途经主要有三个方面,即手术加中药、化疗加中药和放疗加中药,可以起到提高疗效或减毒增效的作用。

胃癌是最常见的癌肿之一,在中医学中属于“噎膈”、“反胃”、“症瘕”、“积聚”、“伏梁”、“心腹痞”、“胃脘痛”的范畴。《素问·通评虚实论》:“隔塞闭绝,上下不通”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说:“脉弦者,虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反”。而更多的学者则以为古人所谓“心之积”的“伏梁”,在很大程度上就是现今部分胃肿瘤的临床表现。如《素问·腹中论》说:“病有少腹盛,上下左右皆有根……病名伏梁。……裹大脓血,居肠胃之外,不可治,治之每切按之致死。”《难经·五十六难·论五脏积病》又说:“心之积,名曰伏梁,起脐上,大如臀,上至心下,久不愈,令人病烦心。”这种从脐上到心下的上腹部包块,很象现今的胃癌。治法和方药方面,武威出土的《武威汉代医简》还专门载有“治伏梁方”,本方主治脘腹痞满肿块等症,也可能是治疗胃部肿瘤最古老的方剂之一。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的治疗胃反呕吐的大半夏汤,《伤寒论》治疗心下痞硬,噫气不除的旋覆代赭汤,《医部全录》记载的华佗胃反为病方(雄黄、珍珠、丹砂、朴硝),《本草纲目》治疗噎膈反胃方(硇砂、槟榔)等治疗方药,对现今的临床与实验研究仍有参考价值。

胃癌是中西医学共同的疾病名称,西医学对胃癌按组织学分类,分为腺癌、未分化癌、粘液癌、特殊类型癌(包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等)。胃癌可发生于胃的任何部位,但半数以上见于胃窦部,尤其是沿小弯侧。其次是贲门,再次为胃底及胃体等部位。

胃癌、胃部其他肿瘤可参照本节进行辨证论治。,
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2011-08-22 20:20 2楼
【病因病机】

迄今为止,胃癌病因尚未完全明了。但根据患者的起病经过及临床表现,可知本病的发生与正气虚损和邪毒入侵有比较密切的关系。

1.饮食不节如烟酒过度或恣食辛香燥热、熏制、腌制、油煎之晶,或霉变、不洁之食物等,使脾失健运,不能运化水谷精微,气滞津停,酿湿生痰;或过食生冷,伤败脾胃之阳气,不能温化水饮,则水湿内生。

2.情志失调如忧思伤脾,脾失健运,则聚湿生痰;或郁怒伤肝,肝气郁结,克伐脾土,脾伤则气结,水湿失运。

3.正气内虚如有胃痛、痞满等病证者,久治未愈,正气亏虚,痰瘀互结而致本病。

或因年老体虚及其他疾病久治不愈,正气不足,脾胃虚弱,复因饮食失节、情志失调等因素,使痰瘀互结为患,而致本病。

本病发病一般较缓,患者早期可无任何症状,或以胃脘疼痛、嗳气作胀、胃纳不佳、大便色黑等为首发症状。病位在胃,但与肝、脾、肾等脏关系密切,因三脏之经脉均循行寸:胃,胃与脾相表里,脾为胃行其津液,若脾失健运则酿湿生痰,阻于胃腑;胃气以降为顺,以通为用,其和降有赖于肝气之条达,肝失条达则胃失和降,气机郁滞,进而可以发展为气滞血瘀,日久形成积块;中焦脾胃有赖肾之元阴、元阳的濡养、温煦,若肾阴不足,失于濡养,胃阴不足,胃失濡润可发为胃癌,或肾阳不足,脾胃失于温煦,虚寒内生,阳气不足无以化气行水,则气滞、痰阻、瘀血变证丛生。初期痰气交阻、痰湿凝滞为患,以标实为主;久病则本虚标实,本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和气血两虚为主,标实则以痰瘀互结多见。
2011-08-22 20:21 3楼
【临床表现】

本病以脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脘部积块为中心证候。

1.脘部饱胀或疼痛与饮食无明显关系,药物治疗疼痛缓解不明显。偶有疼痛呈一定规律或用药有一定疗效者,但随病情发展,疼痛加剧而无规律。

2.纳呆、消瘦早期即可出现,厌食油腻,消瘦进展迅速,常伴气血亏损、面白浮肿等症。

3.黑便多时断时续或呈持续性,少数出血较多者可伴有呕血,大量出血者可出现气随血脱证候。

4.脘部积决出现较晚,可扪及边缘不整齐、质硬的肿块,疼痛拒按,肿块位于贲门者则有吞咽困难或呃逆,位于幽门部者可出现反胃。晚期痰瘀流注于左颈窝或左腋,可出现如栗子或花生米大小的痰核,质硬压痛。

胃癌转移出现相应转移病灶的临床症状,如肝肿大、黄疸、腹水、前列腺上部坚硬肿块、卵巢肿大等。
2011-08-22 20:21 4楼
【诊断】

凡有下列情况者,应高度警惕,并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查,以明确诊断:

1.40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛,无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者;

2.胃溃疡患者,经严格内科治疗而症状仍无好转者;

3.慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生患者,经内科治疗无效者;

4.X线检查显示胃息肉>2cm者;

5.中年以上患者,出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。
2011-08-22 20:21 5楼
【鉴别诊断】

1.胃痛胃脘部疼痛,常伴有食欲不振,痞闷或胀满,恶心呕吐,吞酸嘈杂;发病多与情志不遂,饮食不节,劳累及受寒等因素有关;常反复发作,其痛势相对胃癌之疼痛较缓,不呈进行性加重,不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。此外,借助现代诊断方法,可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。若胃痛经严格内科治疗而症状仍无好转者,应做纤维胃镜及病理组织学检查等以排除癌变的可能。

2.痞满以胃脘部痞塞,满闷不舒的自决症状为主症,并有按之柔软,压之不痛,望尤胀形的特点;起病多缓,反复发作;发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。胃癌中有部分病例也可以痞满为主症,此时,当借助上消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检查以明确诊断。

3.使血以胃、肠脉络受损,出现血液随大便而下,或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。可由多种胃肠道病引起,如胃痛、腹痛等。胃癌的便血常伴见胃脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、脘部积块等主症,大便稍黯或紫黯,甚至可呈柏油样,且多持续发生,应用一般止血药效果不理想,即使暂时止住,不久即可反复,重者可伴有吐血。可借助』:消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检查以明确诊断。
2011-08-22 20:21 6楼
【辨证论治】

辨证要点

1.辨证候虚实 胃癌的发生与正气内虚、痰气交阻、痰湿凝滞,痰瘀互结有密切关系。胃癌早期,多见痰气交阻、痰湿凝结之证,以邪实为主;中晚期则多见痰瘀互结、胃阴亏虚、脾胃虚寒、气血两虚等本虚标实而以正虚为主之症。临床上多病情复杂,虚实互见。

2.辨胃气的有无 食欲尚可、舌苔正常、面色荣润、脉搏从容和缓是有胃气之象,病情尚浅,预后较好;反之,则胃气衰败,病情重,预后不良。《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺》说:“胃者,人之根本也。胃气壮,五脏六腑皆壮。……胃气绝,则五日死。”胃气的虚实,关系着人体之强弱,甚至生命之存亡。

3.辨危候 晚期可见大量吐血、便血、昏迷等危候。
2011-08-22 20:21 7楼
治疗原则

本病多由气、痰、湿、瘀互结所致,故理气、化痰、燥湿、活血化瘀是本病主要治标之法;后期出现胃热伤阴、脾胃虚寒、气血两虚者,则应标本兼顾,扶正与祛邪并进。本病病位在胃,多有脾胃气机阻滞,气化不利,运化无权,在治疗中应始终重视顾护脾胃,勿损正气,也是应遵从的治疗原则。这一点对中晚期患者和放化疗患者更为重要。只有胃气得充。脾气得健,才能使气血生化有源,也才能助药以祛邪。但补虚时,用药也不可过于滋腻,以免呆滞脾胃(,应在辨证论治的基础上,结合选用具有一定抗胃癌作用的十草药。
2011-08-22 20:21 8楼
分证论治

·痰气交阻

症状:胃脘满闷作胀或痛,窜及两胁,呃逆,呕吐痰涎,胃纳减退,厌肉食,苔白腻,脉弦滑。

治法:理气化痰。

方药:开郁至神汤。

方中人参、白术、茯苓、陈皮健脾理气,脾气健则气机运行正常,痰湿无从内生;香附、当归、柴胡调和肝脾之气血,理气化痰;佐以苦寒的栀子以解痰气交阻郁久之热,以泻火除烦,清热利湿;甘草调和诸药。可加半夏、天南星以助化痰之力;闷胀,疼痛明显者,可加厚朴、郁金以行气活血定痛;呕吐痰涎者,可加半夏、旋覆花以和胃降逆。

·痰湿凝滞

症状:胃脘满闷,面黄虚胖,呕吐痰涎,腹胀便溏,痰核累累,舌淡滑,苔滑腻。

治法:燥湿化痰。

方药:导痰汤。

以祛痰降逆的二陈汤为基础,加入理气宽胀的枳壳,祛风涤痰的南星,共呈祛风涤痰功效。方中南星、半夏燥湿祛痰力量颇强,故本方是强有力的祛痰剂。若伴腹胀便溏,可加猪苓、泽泻、苍术以利水渗湿,健脾理气。

·瘀血内结

症状:胃脘刺痛而拒按,痛有定处,或可扪及腹内积块,腹满不食,或呕吐物如赤豆汁样,或黑便如柏油样,或左颈窝有痰核,形体日渐消瘦,舌质紫黯或有瘀点,脉涩。

治法:活血化瘀,行气止痛。

方药:膈下逐瘀汤。

方中桃仁、红花、当归、川芎、丹皮、赤芍、延胡索、五灵脂活血化瘀止痛;香附、乌药、枳壳疏肝理气,取气行则血行之意;甘草调和诸药。可加三棱、莪术破结行瘀,但有呕血或黑便者,应注意把握活血药物的种类和剂量,可配伍白及、仙鹤草、地榆、槐花以止血;加海藻、瓜蒌化痰软坚;加沙参、麦冬、白芍糍阴养血。吞咽梗阻,腹满不食者,也可改用通幽汤破结行瘀,滋阴养血。

·胃热伤阴

症状:胃脘部灼热,口干欲饮,胃脘嘈杂,食后剧痛,进食时可有吞咽梗噎难下,甚至食后即吐,纳差,五心烦热,大便干燥,形体消瘦,舌红少苔,或舌黄少津,脉细数。

治法:清热养阴,益胃生津。

方药:竹叶石膏汤。

方中用竹叶、石膏辛凉甘寒,清胃之热;人参、麦冬益气生津;半夏降逆下气,其性虽温,但配于清热生津药中,则温燥之性去而降逆之用存,不仅无害,且能转输津液,活动脾气,使参、麦生津而不腻滞;配甘草、粳米扶助胃气,又可防石膏寒凉伤胃。若大便于结难解,加火麻仁、郁李仁润肠通便。

·脾胃虚寒

症状:胃脘隐痛,喜温喜按,腹部可触及积块,朝食暮吐,或暮食朝吐,宿食不化,泛吐清涎,面色觥白,肢冷神疲,面部、四肢浮肿,便溏,大便可呈柏油样,舌淡而胖,苔白滑润,脉沉缓。

治法:温中散寒,健脾和胃。

方药:理中汤。

人参大补元气;干姜温中散寒;白术、甘草健脾益气,共奏健脾温中之效。可加丁香、吴茱萸温胃降逆止吐。若肢冷、呕吐、便溏等虚寒症状明显者,可加肉桂、附子即桂附理中汤,以增力口温阳补虚散寒之力。全身浮肿者,可合真武汤以温阳化气利水。便血者,可合黄土汤温中健脾,益阴止血。

·气血两亏

症状:胃脘疼痛绵绵,全身乏力,心悸气短,头晕目眩,面色无华,虚烦不眠,自汗盗汗,面浮肢肿,或可扪及腹部积块,或见便血,纳差,舌淡苔白,脉沉细无力。

治法:益气养血。

方药:十全大补汤。

该方以四君子汤补气健脾,以四物汤补血调肝,在此基础上更配伍黄芪益气补虚,肉桂补元阳,暖脾胃。共奏气血双补、补虚暖中之效。此证型多属胃癌晚期,以虚为主,气血两亏,不任攻伐,当以救后天生化之源、顾护脾胃之气为要,待能稍进饮食与药物,再适当配合行气、化痰、活血等攻邪之晶,且应与补益之品并进,或攻补两法交替使用。若气血亏虚损及阴阳,致阴阳俱虚,阳竭于上而水谷不入,阴竭于下而二便不通,则为阴阳离决之危候,当积极救治。

经现代药理及临床研究,已筛选出一些较常用的抗胃癌及其他消化道肿瘤的中药,如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、菝葜、肿节风、藤梨根、拳参、苦参、野菊花、野葡萄藤等;活血化瘀类的鬼箭羽、丹参、虎杖、三棱、莪术、铁树叶等;化痰散结类的牡蛎、海蛤、半夏、瓜蒌、石菖蒲等;利水渗湿类的防己、泽泻等。上述这些具有一定抗癌作用的药物,可在辨证论治的基础上,结合胃癌的具体情况,酌情选用。

晚期出现合并症及转移,可参见有关章节,辨证论治。病情危重者还应中西医结合积极救治。
2011-08-22 20:22 9楼
【转归预后】

胃癌早期以邪实为主,如痰气交阻、瘀血内阻,可用理气化痰、活血化瘀之晶以消除邪实,并采取中西医结合的治法,部分患者病情可缓解;但也有部分患者转为胃热阴伤、脾胃虚寒、气血两虚,出现正虚邪盛之势。

胃癌患者的预后一般较差,但如能早期诊断和治疗,尤其是中西医结合治疗,不少病人病情可缓解。晚期胃癌可合并肝肿大、黄疽、大量便血、呕血或转为鼓胀等,均为危重难治之证,预后不良。近年来,对晚期胃癌患者开展中西医结合综合治疗,用中药积极扶正培本,适当辅以攻邪,使不少患者的生存期得到延长。
2011-08-22 20:22 10楼
【预防与调摄】

养成良好的饮食习惯,如按时进餐,不食过烫、过冷、过辣、变质食物,少吃或不吃油炸、腌熏食品,细嚼慢咽,戒除烟酒;多食新鲜瓜果蔬菜、豆类,适当配置一定数量的粗杂粮。既病之后,应注意精神护理,使患者增强战胜疾病的信心,积极配合各种治疗。饮食应尽量做到色香味佳,富于营养又品种多样,如奶类、鱼、肉末、果汁等,有吞咽困难者应进食半流质或流质饮食,少食多餐。呕吐不能进食者,应适当补充液体、能量和维生素,以维持生命之必须。
2011-08-22 20:22 11楼
【结语】

胃癌一病多发于中年以上男性,病变之初多有胃脘部饱胀或疼痛、纳呆等自觉症状,易被勿视;或久患胃痛、痞满等胃病经治无好转者,凡有以上症状持续出现者,应尽快结合现代检查方法,查明原因,以期早期诊断、早朗治疗。其病因多由饮食不节、情志失调、正气内虚等因素日久而成。病位在胃,与肝、脾、肾的关系密切。多为本虚标实之证,标实以痰气交阻、痰湿凝滞、瘀血内结为多见,本虚以胃热伤阴、脾胃虚寒、气血两虚为多见,常虚实夹杂,致使气滞、痰凝、湿聚、瘀血交结于胃腑日久形成积块,胃之升降失调,气阴耗伤,甚至阴阳俱损,此为本病的病机关键。因此以理气、化痰、燥湿、活血化瘀为治标之大法,并根据标本虚实之轻重缓急配合扶正之法是为标本兼治之治疗原则。始终顾护胃气,培补后天,也是治疗的关键之一。胃癌初起以标实为主,久则以正虚为主,常标本同在,虚实夹杂,若邪盛之征如积块较大而质硬、疼痛剧烈、腹满不食等症状突出,而正衰之象如纳食极少,或食人即吐,极度消瘦,大量黑便,甚则呕血等症状明显,则预后不良。
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