G 《中医内科学》: 肝癌

【病因病机】

脏腑气血虚亏,加之七情内伤,情志抑郁;脾虚湿聚,痰湿凝结;六淫邪毒入侵,邪凝毒结等可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。

1.情志久郁肝主疏泄,调畅气机,故一身之气机畅达与否主要关系于肝。若情志久郁,疏泄不及,气机不利,气滞血瘀,是肝癌形成的主要因素之一。

2.脾虚湿聚饮食失调,损伤脾胃,气血化源告竭,后天不充,致使脏腑气血虚亏。脾虚则饮食不能化生精微而变为痰浊,痰阻气滞,气滞血瘀,肝脉阻塞,痰瘀互结,形成肝癌。《医宗必读·积聚》也说:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”

3.湿热结毒情志不遂,气滞肝郁日久,化热化火,火郁成毒;肝郁乘脾,运化失常,痰湿内生,湿热结毒,形成肝积,肝之疏泄失常,影响及胆的排泄功能亦失常,故此种病因所致肝癌多伴胆汁外溢而呈黄疽。

4.肝阴亏虚热毒之邪阻于肝胆,久之耗伤肝阴,肝血暗耗,导致气阴两虚,邪毒内蕴,此为本虚标实。

总之,肝癌病位在肝,但因肝与胆相表里,肝与脾有密切的五行生克制化关系,脾与胃相表里,肝肾同源,故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为,主,日久则兼见气血亏虚,阴阳两虚,而成为本虚标实,虚实夹杂之证。其病机演变复杂,由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝,使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩,可致气滞、血瘀,出现胁痛,肝肿大;肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常,出现黄疸、纳差;肝失疏泄,气机不畅,若影响及脾胃之气的升降,则脾胃功能失常,气血生化乏源,而见纳差、乏力、消瘦,水湿失于运化而聚湿生痰,湿郁化热,而出现胁痛、肝肿大;肝失疏泄,气血运行不畅,若影响及肺、脾、肾通调水道的功能,则水液代谢谢失常,出现腹胀大、水肿。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等病理变化,三者相互纠结,蕴结于肝,而表现出肝癌的多种临床表现。日久则由月于病及脾、肾,肝不藏血,脾不统血而合并血证;邪毒炽盛,蒙蔽心包而合并昏迷;肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀。

【临床表现】

右胁疼痛,腹部结块,腹胀大,黄疸,纳差,乏力,消瘦是主要的临床表现。

1.右胁(肝区)疼痛最常见,间歇性或持续性,钝痛或胀痛,有时可痛引右侧肩背、右腰。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌肿破溃。

2.腹部结块右胁部进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。月干质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状;合并有肝硬化与门静脉高压的患者还可出现左胁部脾肿大。

3.腹胀大见于中晚期合并肝硬化、门静脉高压等引起的腹水患者。

4.纳差胃纳减少,食欲不振,可伴见恶心、呕吐、腹泻等症。·

5.乏力、消瘦早期即可见乏力,中晚期则逐渐消瘦,晚期少数病人可呈恶病质状。

肝癌发生转移的患者,出现相应的转移灶的症状和体征。

【诊断】

1.不明原因的右胁不适或疼痛,原有肝病症状加重伴全身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等均应纳人检查范围。

2.右胁部肝脏进行性肿大,质地坚硬而拒按,表面有结节隆起,为有诊断价值的体征,但已属中晚期。

3.结合肝区B超、Cr扫描、Mm、肝穿刺、血清学检查(如甲胎球蛋白等)等,有助于明确诊断。

尽可能了解肝癌细胞学分类情况,以估计预后、选择最佳治疗方案。

【鉴别诊断】

1.黄疸黄疽以目黄、身黄、小便黄为主症,主要病机为湿浊阻滞,胆液不循常道外溢而发黄,起病有急缓,病程有长短,黄疸色泽有明暗,以利湿、解毒为治疗原则。而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征,中晚期可伴有黄疽,此时,黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种,以扶正(补益气血)祛邪(疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等)、标本兼顾为治疗原则,并需结合中西医抗肝癌治疗。此外,结合血清总胭红素、尿胆红素、直接胆红素测定,血清谷丙转氨酶、甲胎球蛋白、肝区B超,Cr扫描等以明确诊断。

2.胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现,其病机关键或在气、或在血、或气血同病。肝癌虽亦有胁痛,但只是一个症状,且以右胁为主,常伴有坚硬、增大之肿块,纳差乏力,形体明显消瘦,病证危重。可结合实验室检查以鉴别。

3.鼓胀肝癌失治,晚期伴有腹水的患者可有腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的症状而为鼓胀,属于鼓胀的一种特殊类型。肝癌所致之鼓胀,病情危重,预后不良,在鼓胀辨证论治的基础上,需结合中西医抗肝癌治疗。可结合实验室检查明确诊断,协助治疗。

【辨证论治】

辨证要点

肝癌发病后,病情进展迅速,病情重。因此要全面掌握辨证要点。

1.辨虚实患者本虚标实极为明显,本虚表现为乏力倦怠,形体逐渐消瘦,面色萎黄,气短懒言等;而右胁部有坚硬肿块而拒按,甚至伴黄疸、脘腹胀满而闷、腹胀大等属标实的表现。

2.辨危候晚期可见昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。

治疗原则

针对肝癌患者以气血亏虚为本,气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点,扶正祛邪,标本兼治,以恢复肝主疏泄之功能,则气血运行流畅,湿热瘀毒之邪有出路,从而减轻和缓解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法,尤其重视疏肝理气的合理运用;治本之法常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”,“攻”与“补”的关系,攻补适宜,治实勿忘其虚,补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过,否则虽可图一时之快,但耗气伤正,最终易致正虚邪盛,加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的中草药,以加强治疗的针对性。

分证论治

·肝气郁结

症状:右胁部胀痛,右胁下肿块,胸闷不舒,善太息,纳呆食少,时有腹泻,月经不调,舌苔薄腻,脉弦。

治法:疏肝健脾,活血化瘀。

方药:柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气;川芎活血化瘀;白芍、甘草平肝缓急。疼痛较明显者,可加郁金、延胡索以活血定痛。已出现胁下肿块者,加莪术、桃仁、半夏、浙贝母等破血逐瘀,软坚散结。纳呆食少者,加党参、白术、薏苡仁、神曲等开胃健脾。

·气滞血瘀

症状:右胁疼痛较剧,如锥如刺,入夜更甚,甚至痛引肩背,右胁下结块较大,质硬拒按,或同时见左胁下肿块,面色萎黄而黯,倦怠乏力,脘腹胀满,甚至腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露,食欲不振,大便溏结不调,月经不调,舌质紫暗有瘀点瘀斑,脉弦涩。

治法:行气活血,化瘀消积。

方药:复元活血汤。

方中桃仁、红花、大黄活血祛瘀;天花粉“消扑损瘀血”;当归活血补血;柴胡行气疏肝;穿山甲疏通肝络;甘草缓急止痛。可酌加三棱、莪术、延胡索、郁金、水蛭、廑虫等以增强活血定痛,化瘀消积之力。或配用鳖甲煎丸或大黄广虫丸,以消症化积。

若转为鼓胀之腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露者,加甘遂、大戟、芜花攻逐水饮,或改用调营饮活血化瘀,行气利水。

·湿热聚毒;

症状:右胁疼痛,甚至痛引肩背,右胁部结块,身黄目黄,口干口苦,心烦易怒,食少厌油,腹胀满,便干溲赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。

治法:清热利胆,泻火解毒。

方药:茵陈蒿汤。

方中茵陈、栀子、大黄清热除湿,利胆退黄。常加白花蛇舌草、黄芩、蒲公英清热泻火解毒。疼痛明显者,加柴胡、香附、延胡索疏肝理气,活血止痛。

·肝阴亏虚

症状:胁肋疼痛,胁下结块,质硬拒按,五心烦热,潮热盗汗,头昏目眩,纳差食少,腹胀大,甚则呕血、便血、皮下出血,舌红少苔,脉细而数。

治法:养血柔肝,凉血解毒。’

方药:一贯煎。

方中以生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血;沙参、麦冬滋养肺胃之阴;川栋子疏肝解郁。出血者,加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血。出现黄疸者,可合茵陈蒿汤清热利胆退黄。

肝阴虚日久,累及肾阴,而见阴虚症状突出者,加生鳖甲、生龟板、女贞子、旱莲草滋肾阴,清虚热。肾阴虚日久常可阴损及阳而见肾之阴阳两虚,临床见形寒怯冷、腹胀大、水肿、腰酸膝软等症,可用金匮肾气丸温补肾阳为主方加减化裁。

在辨证论治的基础上应当选用具有一定抗肝癌作用的中草药,如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、拳参、蛇莓、马鞭草、凤尾草、紫草、苦参、蒲公英、重楼、野菊花、肿节风、夏枯草等;活血化瘀类的大蓟、菝葜、鬼箭羽、地鳖虫(廑虫)、虎杖、丹参、三棱、水红花子、水蛭等;软坚散结类的海藻、夏枯草、牡蛎等。

若合并血证、黄疸、昏迷或转为鼓胀者,可参照有关章节进行辨证论治,病情危重者尚须中西医结合救治。

【转归预后】

初起以气滞、血瘀、湿热的邪实之证为主,日久则肝失疏泄、脾失运化与统摄、肾失温煦与滋养,正虚邪盛,正不胜邪,而出现肝进行性肿大、疼痛剧烈,并可合并黄疸、血证、昏迷等危重证候,也可转为鼓胀等难治之症。

本病自然病程约一年,病势凶险,早期手术根治结合中西医综合治疗,部分病例尚可得到改善,中晚期肝癌则预后差,为消化道恶性肿瘤中死亡率较高的一种。近年来开展中西医结合疗法,对提高疗效,改善患者的预后有一定作用。

【预防与调摄】

积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。加强肝癌的普查工作也是早期发现肝癌的重要方法。

调摄的目的在于提高生存率,延长生存期,改善生存质量。其重点在于注意患者全身状态的变化,如体重、皮肤改变、精神状态等。饮食应富于营养易消化的食物,忌食生冷油腻及硬性食物,忌用损害肝肾功能及对胃肠道有刺激性的食物和药物。加强心理调摄,心情开朗,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。病情危重者,加强护理,密切观察生命体征。

【结语】

肝癌为临床常见恶性肿瘤,且病情进展迅速。究其病因,多为脏腑气血亏虚,瘀毒、湿热凝结于肝,以肝失疏泄为基本病机。其病位在肝,但与胆、脾胃、肾密切相关。其病性多见本虚标实,虚实夹杂。主要辨证分型包括肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚。临床辨证要注意其本虚,并要顾及邪实。临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法,缓缓图之,最大限度地延长患者的生存期,改善生存质量,提高生存率。