N 《中医内科学》:内伤发热

【病因病机】

1.肝经郁热情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火而发热;或因恼怒过度,肝火内盛,以致发热。其发病机理正如《丹溪心法·火》所概括的:“凡气有余便是火”。因此种发热与情志密发相关,故亦称“五志之火”。

2.瘀血阻滞由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血阻滞经络,气血运行不畅,壅遏不通,因而引起发热,此为瘀血发热的主要病机。此外,瘀血发热也与血虚失养有关,如《医门法律·虚劳沦》说:“血痹则新血不生,并素有之血,亦瘀积不行,血瘀则荣虚,荣虚则发热。”

3.内湿停聚由于饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职,以致湿邪内生,郁而化热,进而引起内伤发热。

4.中气不足由于劳倦过度。饮食失调,或久病失于调理,以致中气不足,阴火内生而引起发热,亦即现今所称的气虚发热。

5.血虚失养由于久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或长期慢性失血,以致血虚失于濡养。血本属阴,阴血不足,无以敛阳而引起发热。如《证治汇补·发热》说:“血虚发热,一切吐衄便血,产后崩漏,血虚不能配阳,阳亢发热者,治宜养血。”

6.阴精亏虚由于素体阴虚,或热病日久,耗伤阴液,或误用、过用温燥药物等,导致阴精亏虚,阴衰则阳盛,水不制火,阳气偏盛而引起发热。

7.阳气虚衰由于寒证日久,或久病气虚,气损及阳,或脾肾阳气亏虚,以致火不归原,盛阳外浮而引起发热。如《证治汇补,发热》说:“阳虚发热,有肾虚水冷,火不归经,游行于外而发热。”

上述七种内伤发热,大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实,其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚,因气属阳的范畴,血属阴的范畴,此类发热均由阴阳失衡所导致。或为阴血不足,阴不配阳,水不济火,阳气亢盛而发热;或因阳气虚衰,阴火内生,阳气外浮而发热。.

本病病机比较复杂,可由一种也可由多种病因同时引起发热。如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚,由轻转重,其中以瘀血病久,损及气、血、阴、阳,分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚,而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久,若热伤阴津,则转化为气郁阴虚之发热;气虚发热日久,病损及阳,阳气盛衰,则发展为阳虚发热。

【临床表现】

内伤发热一般起病较缓,病程较长,或有反复发热的病史。临床多表现为低热,但有时也可以是高热,亦有少数患者自觉发热或五心烦热,而体温并不升高。一般发热而不恶寒,或虽感怯冷但得衣被则冷感即减轻或消失。发热持续,或时作时止,或作有定时。发热的同时多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。因内伤发热主要由于气、血、水湿的郁滞壅遏或气、血、阴、阳的亏损失调所导致,故在发热的同时,分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。

【诊断】

1.内伤发热起病缓慢,病程较长,多为低热,或自觉发热,表现为高热者较少。不恶寒,或虽有怯冷,但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。

2.一般有气、血、水湿壅遏或气血阴阳亏虚的病史,或有反复发热的病史。

3.必要时可作有关的实验室检查,以进一步协助诊断。

【鉴别诊断】

内伤发热主要应与外感发热相鉴别。内伤发热的诊断要点已如上述,而外感发热表现的特点是:因感受外邪而起,起病较急,病程较短,发热初期大多伴有恶寒,其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高,发热的类型随病种的不同而有所差异。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。外感发热由感受外邪,正邪相争所致,属实证者居多。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨证候之虚实在确诊为内伤发热的前提下,应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实,这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实;由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。邪实伤正及因虚致实者,则既有正虚,又有邪实的表现,而成为虚实夹杂的证候。

2.辨病情之轻重病程长久,热势亢盛,持续发热或反复发作,经治不愈,胃气衰败,正气虚甚,兼夹病证多,均为病情较重的表现;轻症反之。

治疗原则

实火宜清,虚火宜补。并应根据证侯、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,宜以解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外,其余均应以补为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之,正如《景岳全书·火证》所说:“实火宜泻,虚火宜补,固其法也。然虚中有实者,治宜以补为主,而不得不兼乎清;……若实中有虚者,治宜以清为主而酌兼乎补。”切不可——见发热,便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热,若发散易于耗气伤阴,苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴,而使病情缠绵或加重。

分证论治

·气郁发热

症状:发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,纳食减少,舌红,苔黄,脉弦数。

治法:疏肝理气,解郁泻热。

方药:丹栀逍遥散。

本方疏肝理脾,清肝泻热。方中以丹皮、栀子清肝泻热,柴胡、薄荷疏肝解热,当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚,可加郁金、香附、青皮理气解郁;热象较甚,舌红口干便秘者,可去白术,加龙胆草、黄芩清肝泻火;妇女若兼月经不调,可加泽兰、益母草活血调经。

·血瘀发热

症状:午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽下,但不多饮,肢体或躯千有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。

治法:活血化瘀。

方药:血府逐瘀汤。

本方有较好的活血理气功效,为临床常用的活血化瘀方剂。方中以当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血,桃仁、红花、牛膝活血祛瘀,柴胡、枳壳、桔梗理气行气,甘草调和诸药。发热较甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血;肢体肿痛者,可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。

·湿郁发热

症状:低热,午后热甚,胸闷脘痞,全身重着,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或粘滞不爽,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。

治法:利湿清热。?

方药:三仁汤。

本方具有清利湿热,宣畅气机的功效。方中以杏仁宣降肺气,善开上焦;蔻仁芳化湿浊,和畅中焦;苡仁益脾渗湿,疏导下焦;配以半夏、厚朴理气燥湿;通草、滑石、竹叶清热利湿,共奏宣化畅中,利湿清热之效。

呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆;胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪;湿热阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳。

·气虚发热

症状:发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔白薄,脉细弱。

治法:益气健脾,甘温除热。

方药:补中益气汤。

本方既能益气升陷,又是甘温除热的代表方剂。方中以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾;当归养血活血;陈皮理气和胃;升麻、柴胡既能升举清阳,又能透泄热邪。

自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;时冷时热,汗出恶风者,加桂枝、芍药调和营卫;脾虚挟湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。

·血虚发热

症状:发热,热势多为低热,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质淡,脉细弱。,

治法:益气养血。

方药:归脾汤。

本方补益心脾,益气生血,为常用的补血方剂,方中以黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾,当归、龙眼肉补血养血;酸枣仁、远志养心安神;木香健脾理气,使全方补而不滞。

血虚较甚者,加熟地、枸杞子、制首乌补益精血;发热较甚者,可加银柴胡、白薇清退虚热;由慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血。

·阴虚发热

症状:午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥,舌质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。

治法:滋阴清热。

方药;清骨散。

本方具有养阴清热,退热除蒸的功效。方中以银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热,鳖甲滋阴潜阳,甘草调和诸药。盗汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;阴虚较甚者,加玄参、生地、制首乌滋养阴精;失眠者,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神;兼有气虚而见头晕气短,体倦乏力者,加北沙参、麦冬、五味子益气养阴。

·阳虚发热

症状:发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色觥白,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力。

治法:温补阳气,引火归元。

方药:金匮肾气丸。

本方为温补肾阴的常用方剂,虽为温阳方剂,但方中却配伍了养阴的方药,其意义在于阴阳相济。正如《景岳全书·新方八略》说“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”方中以附子、肉桂温补阳气,山茱萸、地黄补养肝肾,山药、茯苓补肾健脾,丹皮、泽泻清泄肝肾以为佐。短气甚者,加人参补益元气,便溏腹泻者,加白术、炮干姜温运中焦。

【转归预后】

在内伤发热的病程中,由于病机的发展变化,或治疗用药等影响,内伤发热的一些证候可以转化或兼夹出现。对兼夹两种证候者,应分清主次,适当兼顾。

内伤发热的预后,与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察,大部分内伤发热,经过适当的治疗及护理,均可治愈。少数患者病情缠绵,病程较长,需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证,病情复杂,以及体质极度亏虚的患者,则疗效及预后均较差。

【预防与调摄】

恰当的调摄护理对促进内伤发热的好转、治愈具有积极意义。内伤发热患者应注意休息,发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者,在体力许可的情况下,可作适当户外活动。要保持乐观情绪,饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗,故应注意保暖、避风,防止感受外邪。

【结语】

由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等引起的发热称为内伤发热,临床多表现为低热。气滞、血瘀、湿停,郁结壅遏化热,以及气、血、阴、阳亏虚,阴阳失衡发热,是内伤发热的两类病机。前者属实,后者属虚。在治疗上,实热宜泻,虚热宜补,并应根据证候的不同而采用解郁泻热、活血化瘀、利湿清热、甘温除热、益气养血、滋阴清热、引火归元等治法,对兼夹出现者,当分清主次,适当兼顾。