G 《中医内科学》:关格

【病因病机】

水肿、癃闭、淋证等病证,在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下,或失治误治,使其反复发作,迁延不愈,以致脾肾阴阳衰惫,气化不行,湿浊毒邪内蕴,气不化水,肾关不开,则小便不通;湿浊毒邪上逆犯胃,则呕吐,遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本,湿浊毒邪内蕴是标,故本病病理表现为本虚标实。在本病病变过程中,湿浊内阻中焦,脾胃升降失司,可致腹泻或便秘;湿浊毒邪外溢肌肤,可致皮肤瘙痒,或有霜样析出;湿浊毒邪上熏,可致口中臭秽,或有尿味,舌苔厚腻;湿浊上蒙清窍,可致昏睡或神识不清。随人体禀赋素质的差异,湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同,寒化则表现为寒浊上犯的证候,热化则表现为湿热内蕴的证候。随着病情的发展,正虚不复,可由虚致损。由于阴阳互根,阳损可以及阴。又因五脏相关,肾病可以累及他脏。肾病及肝,肝肾阴虚,虚风内动,可致手足搐搦,甚至抽搐;肾病及心,邪陷心包,可致胸闷心悸,或心前区痛,甚则神志昏迷;肾病及肺,可致咳喘,胸闷,气短难续,不能平卧。

综上所述,关格的病机往往表现为本虚标实,寒热错杂,病位以肾为主,肾、脾、胃、心、肝、肺同病,其基本病机为脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与·本虚之间可以互相影响,使病情不断恶化,因而最终可因正不胜邪,发生内闭外脱,阴竭阳亡的极危之候。

【临床表现】

小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前,呕吐出现在后,呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其;病程中,兼症甚为复杂,可归纳为两个阶段:

1.前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状;的基础上,出现面色苍白或晦滞,倦怠乏力,四肢不温,腰脊酸痛,或伴水肿,尿量明显减少,头痛不寐,食欲不振,晨起恶心,偶有呕吐,舌质淡胖,伴有齿印,苔薄白或薄腻,脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主,但也有部分病人见有头晕眼花,舌质偏红,脉细数等阴虚征象。

2.后期阶段前期阶段症状不断加重,也有一部分关格病前期阶段症状并不明显,在重感外邪、手术等因素作用下,可突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作,口中秽臭或有尿味,或腹泻,一日数次至十多次不等,便秘,肌肤干燥,甚则肌肤甲错,瘙痒不堪,或皮肤有霜样析出,呼吸缓慢而深,咳喘气促,胸闷心悸,或心前区疼痛,水肿较甚,尿量进一步减少,甚则不通,牙宣,鼻衄,肌衄,呕血,便血,四肢搐搦,狂躁不安,谵语昏睡,甚则神志昏迷,舌苔厚腻或黄腻而干燥,或花剥,脉沉细、细数或结或代。

【诊断】

1.具有小便不通和呕吐并见的临床特征。

2.有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。

3.结合肾功能、B超、Cr等检查,有助于明确诊断。

【鉴别诊断】

1.走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通,而后出现呕吐,呕吐物可以是胃内的饮食痰涎,也可带有胆汁和粪便,常伴有腹痛,最后出现小便不通,类似于关格。但走哺属实热证,其病位在肠。关格是先有小便不通,而后出现呕吐,病机是脾肾阴阳衰惫为本,湿浊毒邪内蕴为标,属本虚标实之病证,其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说:“走哺,由于大便不通,浊气上冲,而饮食不得人;关格,由于阴阳之气倒置,上不得人,下不得出。”

2.癃闭癃闭主要是指以排尿困难,全日总尿量明显减少,甚则小便闭塞不通,点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通,故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状,而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格,而关格并非都由癃闭发展而来,亦可由水肿、淋证发展而成。

【辨证论治】

辨证要点

主要应分清本虚标实的主次,本虚主要是脾肾阴阳衰惫,标实主要是湿浊毒邪。若以本虚为主者,又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚;以标实为主者,应区分寒湿与湿热的不同。

若由水肿发展而来,症见面色苍白或晦滞,倦怠乏力,畏寒怕冷,四肢不温,尿清,舌质淡胖,伴有齿印者,多偏脾肾阳虚;若由淋证发展而来,症见头晕眼花,肌肤干燥或抽筋,牙宣,鼻衄,肌衄,狂躁不安,舌质偏红而干燥,或花剥,脉细数者,多偏肝肾阴虚。阳虚易致湿浊毒邪从寒化,因而湿浊毒邪伴有阳虚证者常属寒湿;阴虚易致湿浊毒邪从热化,因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属湿热。

治疗原则

关格的治疗应遵循《证治准绳,关格》提出的“治主当缓,治客当急”的原则。所谓主,是指关格之本,即脾肾阴阳衰惫。治主当缓,也就是治疗关格之脾肾阴阳衰惫,应坚持长期调理,缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客,是指关格之标,即湿浊毒邪。治客当急,也就是对于关格的湿浊毒邪,要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊,湿热浊邪,当清热化浊;寒湿浊邪,当温阳散寒化浊;湿浊毒邪上犯中上二焦者,则宜降浊,使其从大便降泄而去。

分证论治

·脾肾亏虚,湿热内蕴

症状:小便量极少,其色黄赤,腰酸膝软,倦怠乏力,不思饮食,晨起恶心,偶有呕吐,头痛少寐,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。

治法:健脾益肾,清热化浊。

方药:无比山药丸合黄连温胆汤。

方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿,熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩,半夏、陈皮化痰降逆和胃,枳实行气消痰而使痰随气下,竹茹清热化痰,黄连清热除烦。方中赤石脂有酸涩作用,于此证不利,可去之。

·脾肾阳虚,寒浊上犯

症状:小便不通,或尿量极少而色清,面色苍白或晦滞,畏寒怕冷,下肢欠温,泄泻或大便稀溏,呕吐清水,苔白滑,脉沉细。

治法:温补脾肾,化湿降浊。

方药:温脾汤合吴莱萸汤。

方用附子、干姜温阳散寒,人参、甘草、大枣补脾益气,反佐大黄苦寒降浊,吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功,生姜温胃散寒,和胃止呕。若嗜睡,神识昏迷,可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍,甚则可用苏合香丸以芳香开窍。

·肝肾阴虚,肝风内动

症状:小便量极少,呕恶频作,面部烘热,牙宜鼻衄,头晕头痛,目眩,手足搐搦,或抽筋,舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干,脉弦细数。

治法:滋补肝肾,平肝熄风。

方药:六味地黄丸合羚羊钩藤汤。

前方用熟地、山茱萸、山药滋补,茯苓、泽泻渗湿降浊,丹皮引血中之浊下行。后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉,配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效,白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋,贝母、竹茹清热化痰,茯神安抻,生甘草调和诸药。甘草与白芍配伍,又能酸甘化阴,舒筋缓急。

·肾病及心,邪陷心包

症状:小便量极少,甚至无尿,胸闷,心悸或心前区疼痛,神识昏蒙,循衣摸床,或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉缓。

治法:豁痰降浊,辛温开窍。

方药:涤痰汤合苏合香丸。

涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰祛浊,生姜和胃降逆,菖蒲、制南星豁痰开窍,枳实下气以利降浊,人参、甘草扶助已虚之正气。苏合香丸芳香开窍,可用温开水化开灌服,昏迷者,也可用鼻饲管灌入。

若躁狂痉厥,可改服紫雪丹;·若症见汗多,面色苍白,手足厥冷,舌质淡,脉细微,为阳虚欲脱,急宜回阳固脱,用参附汤加龙骨、牡蛎;若汗多面色潮红,口干,舌红少苔,脉细数,为阴液耗竭,应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注以益气敛阴固脱。

治疗关格病尚可应用灌肠疗法,常用的灌肠方药有:

1.降浊灌肠方:生大黄、生牡蛎、六月雪各30g,浓煎120mi,高位保留灌肠,约2—3小时后,应用300-500ml清水清洁灌肠,每日1次,连续10日为1个疗程。休息5日后,可继续下一个疗程。

2.降氮汤:大黄30g,桂枝30g,煎成200ral,保留灌肠。

【转归预后】

关格的前期阶段,经过积极治疗,预后尚好。而延至后期,湿浊毒邪上犯心肺,出现呼吸缓慢而深,或喘促息微,胸闷心悸,甚则神志昏迷者,病情危笃,预后较差,最终可导致内闭外脱,阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救,必要时配合血液透析疗法。

【预防与调摄】

积极治疗水肿、淋证、癃闭等病,以及预防感冒、温病的发生是预防关格发生的关键。

在调摄方面,应严格控制蛋白质的摄入量,尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质,如牛奶、蛋清;适当给予高热量、富含维生素并且易消化的饮食,注意口腔和皮肤清洁,有水肿者应忌盐。

【结语】

小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,关格是以小便不通与呕吐并见为特征的病证,多由水肿、淋证、癃闭等病证发展而来。本病由脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪上逆犯胃所致,往往表现为本虚标实,寒热错杂的证候。本虚有脾肾阳虚和肝肾阴虚的区别;标实有湿热和寒湿之异。治疗时应当遵循“治主当缓,治客当急”的原则,缓缓调补脾肾之阴阳,而对湿浊毒邪,要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊,湿热浊邪,当清热化浊;寒湿浊邪,当温阳散寒化浊;湿浊毒邪上犯中上二焦者,则宜降浊,使其从大便降泄而去。关格后期,病情危笃,应采用中西医结合疗法救治。