Y 《中医内科学》:噎膈[附]反胃

【病因病机】

噎膈的病因主要为七情内伤,饮食所伤,年老肾虚,脾胃肝肾功能失调等。

1.七情失调导致噎膈的七情因素中,以忧思恼怒多见。忧思伤脾则气结,脾伤则水湿失运,滋生痰浊,痰气相搏;恼怒伤肝则气郁,气结气郁则津行不畅,瘀血内停,已结之气,与后生之痰、瘀交阻于食管、贲门,使食管不畅,久则使食管、贲门狭窄,而成噎膈。如《医宗必读·反胃噎塞》说:“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路:饮食难进,噎塞所由成也。”《临证指南医案·噎膈反胃》谓:“噎膈之症,必有瘀血、顽痰、逆气,阻隔胃气。”

2。饮食所伤嗜酒无度,过食肥甘,恣食辛辣,助湿生热,酿成痰浊,阻于食管、贲门,或津伤血燥,失于濡润,使食管于涩,均可引起进食噎塞,而成噎膈。如《医碥·反胃噎膈》说:“酒客多噎膈,饮热酒者尤多,以热伤津液,咽管干涩,食不得入也。”又如《临证指南医案·噎膈反胃》谓:“酒湿厚味,酿痰阻气,遂令胃失下行为顺之旨,脘窄不能纳物。”此外,饮食过热,食物粗糙发霉,既可损伤食管脉络,又可损伤胃气,气滞血瘀阻于食管、贲门,也可成噎膈。

3.年老肾虚年老肾虚,精血渐枯,食管失养,干涩枯槁,发为此病。如《医贯·噎膈》曰:“惟男子年高者有之,少无噎膈。”又如《金匮翼,膈噎反胃统论》曰:“噎膈之病,大都年逾五十者,是津液枯槁者居多。”若阴损及阳,命门火衰,脾胃失于温煦,脾胃阳虚,运化无力,痰瘀互结,阻于食管,也可形成噎膈。

噎膈的病因以内伤饮食、情志,年老肾虚,脏腑失调为主,且三者之间常相互影响,互为因果,共同致病,形成本虚标实的病理变化。初起以邪实为主,随着病情发展,气结、痰阻、血瘀愈显,食管、贲门狭窄更甚,邪实有加;又因胃津亏耗,进而损及肾阴,以致精血虚衰,虚者愈虚,两种因素相合,而成噎膈重证。部分病人病情继续发展,由阴损以致阳衰,则肾之精气并耗,脾之化源告竭,终成不救。噎膈的病位在食管,属胃气所主,与肝脾肾也有密切关系。基本病机是脾胃肝肾功能失调,导致津枯血燥,气郁、痰阻、血瘀互结,而致食管干涩,食管、贲门狭窄。

【临床表现】

本病开始多为噎,久则渐发展成膈而噎膈并见。进食困难的表现一般是初起为咽下饮食时胸膈部梗塞不顺,有一种食物下行缓慢并停留在食管某一部位不动之感,食毕则消失,这种感觉常在情志不舒时发生。此阶段食物尚可下咽,只是进食固体食物时发生困难,随着梗塞症状的日渐加重,进食流质类饮食亦发生困难,以致不能进食,或食后随即吐出。吐出物为食物、涎沫,量不大,甚者吐出物为赤豆汁样,说明有出血。本病常伴有疼痛,其出现有早有晚,开始为进食时胸膈疼痛,粗糙食物更明显,严重者可持续疼痛。随着饮食渐废,病邪日深,正气凋残,病人表现为消瘦,乏力,面容憔悴,精神萎靡,终致大肉尽脱,形消骨立而危殆难医。噎膈病中也有的始终以吞咽食物梗塞不顺为主要表现,并无膈的病象。

【诊断】

1.咽下饮食梗塞不顺,食物在食管内有停滞感,甚则不能下咽到胃,或食人即吐。

2.常伴有胃脘不适,胸膈疼痛,甚则形体消瘦,肌肤甲错,精神衰惫等症。

3.起病缓慢,常表现为由噎至膈的病变过程,常由饮食、情志等因素诱发,多发于中老年男性,特别是在高发区。

4,食管、胃的X线检查、内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及Cr检查等有助于早期诊断。

【鉴别诊断】

1.反胃两者均有食人复出的症状,因此需要鉴别。反胃为胃之下口障碍,幽门不放,食停胃中,多系阳虚有寒,症状特点是饮食能顺利下口因人胃,食停胃中,经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,食后或吐前胃脘胀满,吐后转舒,吐出物量较多,常伴胃脘疼痛;噎膈为食管、贲门狭窄,贲门不纳,症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺,初起并无呕吐,后期格拒时出现呕吐,系饮食不下或食人即吐,呕吐与进食时间关系密切,食停食管,并未入胃,吐出量较小,多伴胸膈疼痛。

2.梅核气梅核气属郁病中的一种证型,主要表现为自觉咽中如有物梗塞,咯之不出,咽之不下,噎膈有时也伴有咽中梗塞不舒的症状,故二者应进行鉴别。梅核气虽有咽中梗塞感,但此感觉多出现在情志不舒或注意力集中于咽部时,进食顺利而无梗塞感,多发于年轻女性;噎膈的梗塞部位在食管,梗塞出现在进食过程中,多呈进行性加重,甚则饮食不下或食人即吐,多发于老年男性。

【辨证论治】

辨证要点

辨标本虚实因忧思恼怒,饮食所伤,寒温失宜,引起气滞、痰结、血瘀阻于食管,食管狭窄所致者为实;因热饮伤津,房劳伤肾,年老肾虚,引起津枯血燥,气虚阳微,食管干涩所致者为虚。症见胸膈胀痛、刺痛,痛处不移,胸膈满闷,泛吐痰涎者多实;症见形体消瘦,皮肤干枯,舌红少津,或面色苍白,形寒气短,面浮足肿者多虚。新病多实,或实多虚少;久病多虚,或虚实并重。邪实为标,正虚为本。

治疗原则

依据噎膈的病机,其治疗原则为理气开郁,化痰消瘀,滋阴养血润燥,分清标本虚实而治。初起以标实为主,重在治标,以理气开郁,化痰消瘀为法,可少佐滋阴养血润燥之品;后期以正虚为主,或虚实并重,但治疗重在扶正,以滋阴养血润燥,或益气温阳为法,也可少佐理气开郁,化痰消瘀之晶。但治标当顾护津液,不可过用辛散香燥之药;治本应保护胃气,不宜过用甘酸滋腻之晶。存得一分津液,留得一分胃气,在噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的意义。

分证论治

·痰气交阻

症状:进食梗阻,脘膈痞满,甚则疼痛,情志舒畅则减轻,精神抑郁则加重,嗳气呃逆,呕吐痰涎,口干咽燥,大便艰涩,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。

治法:开郁化痰,润燥降气。

方药:启膈散。

方中丹参、郁金、砂仁理气化痰解郁,沙参、贝母、茯苓润燥化痰,杵头糠和胃降逆。可加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力,加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。若郁久化热,心烦口苦者,可加栀子、黄连、山豆根以清热;若津伤便秘,可加增液汤和白蜜,以助生津润燥之力;若胃失和降,泛吐痰涎者,加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。

·津亏热结

症状:进食时梗涩而痛,水饮可下,食物难进,食后复出,胸背灼痛,形体消瘦,肌肤枯燥,五心烦热,口燥咽干,渴欲饮冷,大便干结,舌红而干,或有裂纹,脉弦细数。治法:养阴生津,泻热散结。

方药:沙参麦冬汤。

方中沙参、麦冬、玉竹滋养津液,桑叶、天花粉养阴泄热,扁豆、甘草安中和胃。可加玄参、生地、石斛以助养阴之力,加栀子、黄连、黄芩以清肺胃之热。若肠燥失润,大便干结,可加火麻仁、瓜蒌仁、何首乌润肠通便;若腹中胀满,大便不通,胃肠热盛,可用大黄甘草汤泻热存阴,但应中病即止,以免重伤津液;若食管干涩,口燥咽干,可饮五汁安中饮以生津养胃。

·瘀血内结

症状:进食梗阻,胸膈疼痛,食不得下,甚则滴水难进,食人即吐,面色暗黑,肌肤枯燥,形体消瘦,大便坚如羊屎,或吐下物如赤豆汁,或便血,舌质紫暗,或舌红少津,脉细涩。

治法:破结行瘀,滋阴养血。

方药:通幽汤。

方中桃仁、红花活血化瘀,破结行血用以为君药;当归、生地、熟地滋阴养血润燥;槟榔下行而破气滞,升麻升清而降浊阴,一升一降,其气乃通,噎膈得开。可加乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术破结行瘀,加海藻、昆布、瓜蒌、贝母、玄参化痰软坚,加沙参、麦冬、白芍滋阴养血。若气滞血瘀,胸膈胀痛者,可用血府逐瘀汤;若服药即吐,难于下咽,可先服玉枢丹,可用烟斗盛该药,点燃吸人,以开膈降逆,其后再服汤剂。

·气虚阳微

症状:进食梗阻不断加重,饮食不下,面色苍白,精神衰惫,形寒气短,面浮足肿,泛吐清涎,腹胀便溏,舌淡苔白,脉细弱。

治法:温补脾肾,益气回阳。

方药:温脾用补气运脾汤,温肾用右归丸。

前方以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补脾益气,砂仁、陈皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止呕,加附子、干姜温补脾阳;若气阴两虚加石斛、麦冬、沙参以滋阴生津。后方用附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、菟丝子补肾助阳,熟地、山茱萸、山药、枸杞子、当归补肾滋阴。若中气下陷,少气懒言,可用补中益气汤;若脾虚血亏,心悸气短,可用十全大补汤加减。

噎膈至脾肾俱败阶段,一般宜先进温脾益气之剂,以救后天生化之源,待能稍进饮食与药物,再以暖脾温肾之方,汤丸并进,或两方交替服用。在此阶段,如因阳竭于上而水谷不入,阴竭于下而二便不通,称为关格,系开合之机已废,为阴阳离决的一种表现,当积极救治。

【转归预后】

若只出现噎的表现,病情多较轻而偏实,预后良好。若实转虚,由噎至膈,则病情较重,预后不良,甚则脾肾衰败,转为关格,危及生命。如《临证指南医案·噎膈反胃》曰:“其已成者百无一治,其未成者,用消瘀去痰降气之药,或可望其通利。”

【预防与调摄】

养成良好的饮食习惯,保持愉快的心情,为预防之要。如进食不宜过快,不吃过烫、辛辣、变质、发霉食物,忌饮烈性酒;多吃新鲜蔬菜、水果;宜进食营养丰富的食物,后期可进食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流质饮食。树立战胜疾病的信心。

【结语】

噎膈是以进食梗塞不顺,甚则食物不能下咽到胃,食人即吐为主要表现的一类病证。噎膈属难治之病证,一经发现,应尽快结合西医学检查手段,查明原因争取早期诊断,早期治疗。噎膈的病因主要为七情内伤,饮食所伤,年老肾虚,脾胃肝肾功能失调等。噎膈的病位在食管,属胃气所主,与肝脾肾也有密切关系。基本病机是脾胃肝肾功能失调,导致津枯血燥,气郁、痰阻、血瘀互结,而致食管干涩,食管、贲门狭窄。辨证要点为辨标本虚实。

治疗原则为理气开郁,化痰消瘀,滋阴养血润燥,分清标本虚实而治。初起以标实为主,重在治标,以理气开郁,化痰消瘀为法,可少佐滋阴养血润燥之晶;后期以正虚为主,或虚实并重,治疗重在扶正,以滋阴养血润燥,益气温阳为法,也可少佐理气开郁,化痰消瘀之晶。保护胃气,顾护津液,在噎膈的辨证沦治过程中有着特殊重要的意义。

[附]反胃

反胃系指饮食人胃之后,幽门不放,宿食停胃,胃气上逆引起的以食后胃脘胀满,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,吐后转舒为临床特征的一种病证。张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说:“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。”《太平圣惠方,第四十七卷》则称之为“反胃”,后世也多以反胃名之。本病多因饮食不当,饥饱不匀,恣食生冷,损伤脾阳;或素体脾胃虚弱;或忧愁思虑,损伤肝脾;或房室劳倦,损伤脾肾,均可导致脾胃虚寒,失其腐熟、运化水谷之职,饮食不化,停滞胃中,终至胃气上逆,尽吐而出,形成反胃。正如《景岳全书·反胃》云:“或以酷饮无度,伤于酒湿;或以纵食生冷,败其真阳;或因七情忧郁,竭其中气。总之,无非内伤之甚,致损胃气而然。”若反复呕吐,致津气并虚,日久不愈,则脾虚及肾,导致肾阳亦虚,命门火衰,犹如釜底抽薪,不能温脾以腐熟消化水谷,则病情更为严重。故《证治汇补·反胃》说:“其为真火衰微,不能腐熟水谷。”西医学中的幽门痉挛、梗阻,可参考反胃辨证论治。

症状:食后或吐前胃脘胀满,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,吐后转舒,神疲乏力,面色少华,手足不温,大便溏少,舌淡,苔白滑,脉细缓无力。多有胃脘久病病史。

治法:温中健脾,降气和胃。

方药:丁香透膈散。

方中人参、白术、炙甘草健脾益气,丁香、半夏、木香、香附降气和胃,砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽醒脾化食。若吐甚可加旋覆花、代赭石降逆止呕;若脾胃虚寒,四肢不温者,加附子、干姜温运脾阳,或用附子理中汤加吴茱萸、丁香温中降逆;若面色觥白,四肢不温,腰膝酸软,肾阳不足者,可用右归丸之类;若呕吐清水痰涎,胃中停饮较多者,可加小半夏汤、苓桂术甘汤等;大便秘结者,可加少许大黄。