C 《中医内科学》:痴呆

2011-08-21 08:12 楼主
痴呆,多由七情内伤,久病年老等病因,导致髓减脑消,神机失用而致,是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。其轻者可见寡言少语,反应迟钝,善忘等症;重则表现为神情淡漠,终日不语,哭笑无常,分辨不清昼夜,外出不知归途,不欲食,不知饥,二便失禁等,生活不能自理。

呆者,痴也,不慧也,不明事理之谓也。本病在心脑病证中较为常见,可发于各个年龄阶段,但以老年阶段最常见。据国外资料,在65岁以上老人中,明显痴呆者约占2%-5%,80岁以上者增加到15%—20%,如以轻中度痴呆合并估计,则要超过上述数字2-3倍之多。近年来我国人民平均寿命明显延长,老年人在人口构成中所占比例逐渐增高,今后本病的发生率必将增高。本病属疑难病证,中医药治疗具有一定疗效,尤其是近几年来,对本病开展了前瞻性多途径临床研究,疗效有较大提高。

古医籍中有关痴呆的专论较少,与本病有关的症状、病因病机、治疗预后等认识散在于历代医籍的其他篇章中。如《灵枢·天年》:“六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。……八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。”从年老脏腑功能减退推论本病,与现代老年痴呆相似。明代以前,对痴呆的认识不很明确,至明代《景岳全书·杂证谟》首次立“癫狂痴呆”专论,澄清了过去含混不清的认识。指出了本病由多种病因渐致而成,且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点,并指出本病病位在心以及肝胆二经,对预后则认为本病“有可愈者,有不可愈者,都在乎胃气元气之强弱”,至今仍对临床有指导意义。清代陈士铎《辨证录》亦立有“呆病门”,对呆病症状描述甚详,且分析其成因在于肝气之郁,而最终转为胃气之衰的病理转化过程,其主要病机在于肝郁乘脾。胃衰痰生,积于胸中,弥漫心窍,使神明受累,髓减脑消而病。陈氏并提出本病以开郁逐痰、健胃通气为主的治法。立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等,对临床治疗有一定参考价值。

本节所讨论的内容以成年人痴呆为主,小儿先天性痴呆不在讨论之列。西医学的痴呆综合征,包括Alzheimer痴呆、血管性痴呆、正常压脑积水、脑肿瘤、麻痹性痴呆、中毒性脑病等。但不包括老年抑郁症、老年精神病。当上述疾病出现类似本节的证候者,可参考本节进行辨证论治。
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2011-08-21 08:12 2楼
【病因病机】

病因以内因为主,由于七情内伤,久病不复,年迈体虚等致气血不足,肾精亏虚,痰瘀阻痹,渐使脑髓空虚,脑髓失养。其基本病机为髓减脑消,神机失用。其病位在脑,与心肝脾肾功能失调密切相关。其证候特征以气血、肾精亏虚为本,以痰浊、瘀血之实邪为标,临床多见虚实夹杂之证。

1.脑髓空虚脑为元神之府,神机之源,一身之主。由于年老肾衰,久病不复等,导致脑髓空虚,则神机失用,而使智能、思维活动减退,甚至失常。

2.气血不足心为君主之官而主神明。多因年迈久病,耗伤气血,或脾胃虚衰,气血生化乏源,导致心之气血虚衰,神明失养而心神涣散,呆滞善忘。

3.肾精亏损肾主骨生髓而通于脑,脑为髓海。年老、久病,致肾精亏损,脑髓失充,神机失控,阴阳失司而呆滞愚钝,动作笨拙。

4.痰瘀痹阻七情所伤,肝郁气滞,气机不畅则血涩不行,气滞血瘀,蒙蔽清窍,或肝郁气滞,横逆犯脾,脾胃功能失调,不能转输运化水湿,酿生痰湿,痰蒙清窍;痰郁久化火,扰动心神,均可使神明失用。或瘀血内阻,脑脉不通,脑气不得与脏气相接,或日久生热化火,神明被扰,则性情烦乱,忽哭忽笑,变化无常。

总之,本病的发生,不外乎虚、痰、瘀,并且三者互为影响。虚指气血亏虚,脑脉失养;阴精亏空,髓减脑消。痰指痰浊中阻,蒙蔽清窍;痰火互结,上扰心神。瘀指瘀血阻痹,脑脉不通;瘀血阻滞,蒙蔽清窍。
2011-08-21 08:12 3楼
【临床表现】

本病的临床表现纷繁多样,总以渐进加重的善忘前事、呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。

1.善忘往往是最早出现的症状,并渐进加重,初期可见患者对近事遗忘;平时经过的事情,似是而非,记忆不全,常不自觉地进行虚构而被认为“说谎”。进而发展为近事及远事记忆能力均减退,甚至不能记起自己的年龄、出生年份等。

2.呆傻愚笨表现为对周围事物漠不关心;思维迟钝:注意力集中困难,渐至计算力明显下降;动作笨拙,时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象,重者不能自理。

3.性情改变情绪变化无常,不能自控,不修边幅,自私多疑。或表现抑郁,闭门独处,寡言少语;或表现亢奋,忽哭忽笑,言辞颠倒。重者表现为攻击行为,妄想,幻听幻视等。
2011-08-21 08:12 4楼
【诊断】

1.智能缺损,其严重程度足以妨碍工作学习和日常生活。轻度:工作学习和社交能力下降,尚保持独立生活能力;中度:除进食、穿衣及大小便可自理外,其余生活靠他人帮助;重度:个人生活完全不能自理。

2.记忆近事能力减弱,对新近发生的事件常有遗忘。

3.抽象概括能力明显减退;或判断力明显减退;或失语、失用、失认,计算、构图困难等。

4.性格改变,孤僻,表情淡漠,语言噜嗦重复,自私狭隘,顽固固执,或无理由的欣快,易于激动或暴怒,道德伦理缺乏,不知羞耻等。

5.起病隐袭,发展缓慢,渐进加重,病程一般较长。但也有少数病例起病较急。

6.精神检查、颅脑Cr、删检查等有助于诊断。,
2011-08-21 08:12 5楼
【鉴别诊断】

1.郁病痴呆的神志异常需与郁病中的脏躁一证相鉴别。脏躁多发于青中年女性,多在精神因素的刺激下呈间歇性发作,不发作时可如常人,且无智能、人格方面的变化。而痴呆可见于任何年龄,尤多见于中老年人,男女发病无明显差别,且病程迁延,其心神失常症状不能自行缓解,并伴有明显的智力、记忆力、计算力及人格情感的变化。

2.癫病癫病以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征,俗称“文痴”,以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍,是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志疾病,多发于老年人。另一方面,痴呆的部分症状可自制,治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在精神症状上有许多相似之处,临床难以区分。精神检查、Cr、Mm检查等有助于鉴别。

3.健忘健忘是指记忆力差,遇事善忘的一种病证。而痴呆则以神情呆滞,反应迟钝,动作笨拙为主要表现,其不知前事或问事不知等表现,与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不知前事,而健忘则晓其事而易忘,且健忘不伴有神志障碍。健忘可以是痴呆的早期临床表现,这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘,一般经治疗后可以恢复。精神检查、CT、Mm检查有助于两者的鉴别。
2011-08-21 08:12 6楼
【辨证论治】

辨证要点

辨明虚实与主病之脏腑。本虚者,辨明是气血亏虚,还是阴精衰少;标实者,辨明是痰浊或痰火为病,还是瘀血为患。本虚标实,虚实夹杂者,应分清主次。并注意结合脏腑辨证,详辨主要受病之脏腑。
2011-08-21 08:12 7楼
治疗原则

虚者补之,实者泻之,因而补虚益损,解郁散结是其治疗大法。同时在用药上应重视血肉有情之晶的应用,以填精补髓。此外,移情易性,智力和功能训练与锻炼有助于康复与延缓病情。对脾肾不足,髓海空虚之证,宜培补先天、后天,使脑髓得充,化源得滋。凡痰浊、瘀血阻滞者,当化痰活血,配以开窍通络,使气血流通,窍开神醒。
2011-08-21 08:13 8楼
分证论治

·髓海不足

症状:智能减退,记忆力和计算力明显减退,头晕耳鸣,懈情思卧,齿枯发焦,腰酸骨软,步行艰难,舌瘦色淡,苔薄白,脉沉细弱。

治法:补肾益髓,填精养神。

方药:七福饮。

方中重用熟地以滋阴补肾,以补先天之本;人参、白术、炙甘草益气健脾,用以强壮后天之本;当归养血补肝;远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足,可选加鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车等血肉有情之晶,以填精补髓。还可以本方制蜜丸或膏滋以图缓治,也可用河车大造丸大补精血。

·脾肾两虚

症状:表情呆滞,沉默寡言,记忆减退,失认失算,口齿含糊,词不达意,伴气短懒言,肌肉萎缩,食少纳呆,口涎外溢,腰膝酸软,或四肢不温,腹痛喜按,泄泻,舌质淡白,舌体胖大,苔白,或舌红,苔少或无苔,脉沉细弱。

治法:补肾健脾,益气生精。

方药:还少丹。

方中熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾;肉苁蓉、巴戟天、小茴香温补肾阳;杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾;人参、茯苓、山药、大枣益气健脾而补后天;远志、五味子、石菖蒲养心安神开窍。如见气短乏力较著,甚至肌肉萎缩,可配伍紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、何首乌、黄芪等以益气养血。

若脾肾两虚,偏于阳虚者,出现四肢不温,形寒肢冷,五更泄泻等症,方用金匮肾气丸温补肾阳,再加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品,填精补髓。若伴有腰膝酸软,颧红盗汗,耳鸣如蝉,舌瘦质红,少苔,脉弦细数者,是为肝肾阴虚,可用知柏地黄丸滋养肝肾。

·痰浊蒙窍

症状:表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常,喃喃自语,或终日无语,伴不思饮食,脘腹、胀痛,痞满不适,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑。

治法:健脾化浊,豁痰开窍。

方药:洗心汤。

方中人参、甘草益气;半夏、陈皮健脾化痰;附子协助参、草以助阳气,俾正气健旺则痰浊可除;茯神、酸枣仁宁心安神;石菖蒲芳香开窍;神曲和胃。脾气亏虚明显者,可加党参、茯苓、黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之晶,以截生痰之源。若头重如裹、哭笑无常、喃喃自语、口多涎沫者,痰浊壅塞较著,重用陈皮、半夏,配伍胆南星、莱菔子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。若痰郁久化火,蒙蔽清窍,扰动心神,症见心烦躁动,言语颠倒,歌笑不休,甚至反喜污秽等,宜用涤痰汤涤痰开窍,并加黄芩、黄连、竹沥以增强清化热痰之力。

·瘀血内阻

症状:表情迟钝,言语不利,善忘,易惊恐,或思维异常,行为古怪,伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目暗晦,舌质暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。

治法:活血化瘀,开窍醒脑。

方药:通窍活血汤。

方中麝香芳香开窍,并活血散结通络;桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀;大枣、葱白、生姜散达升腾,使行血之晶能上达巅顶,外彻肌肤。常加石菖蒲、郁金开窍醒脑。如久病气血不足,加党参、黄芪、熟地、当归以补益气血。瘀血日久,瘀血不去,新血不生,血虚明显者,可加当归?鸡血藤、三七以养血活血。瘀血日久,郁而化热,症见头痛、呕恶,舌红苔黄等,加丹参、丹皮、夏枯草、竹茹等清热凉血、清肝和胃之晶。
2011-08-21 08:13 9楼
【转归预后】

本病的虚实之间可以转化,属实证的痰浊、瘀血日久,若耗伤气血,损及心脾肝肾,或脾气不足,生化无源;或心失所养,神明失用;或肝肾不足,阴精匮乏,脑髓失养,转化为虚实夹杂之证。而虚证病久,气血亏乏,脏腑功能受累,气血运行失司,或积湿为痰,或留

滞为瘀,也可见虚中夹实之证。故临床以虚实夹杂多见。

痴呆的病程多较长,患者积极接受治疗,部分精神症状可有改善,但不易根治。治不及时及治不得法的重症患者,则预后较差。
2011-08-21 08:13 10楼
【预防与调摄】

精神调摄,智能训练,调节饮食起居既是预防措施,又是治疗的重要环节。

对由其他疾病所致的痴呆,应积极查明病因,及时治疗。良好的环境和有规律的生活习惯及饮食调养等一般处理,颇为重要,适当的医护措施可促进其一般健康水平和延缓其精神衰退进程。医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病,解除情志因素。对轻症病人应进行耐心细致的智能训练,使之逐渐掌握一定的生活及工作技能;对重症病人则应注意生活照顾,防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。
2011-08-21 08:13 11楼
【结语】

痴呆属老年常见病。其病因以情志所伤,年迈体虚,久病不复为主,病位在脑,与心肝脾肾相关,基本病机为髓减脑消,神机失用,病性则以虚为本,以实为标,临床多见虚实夹杂证。痴呆的辨证要分清虚实,辨明脏腑。治疗原则虚则补之,以补益气血和补益阴精为主,由于肾与髓密切相关,因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面;实则泻之,以豁痰化瘀为主,又因痰瘀之邪阻滞,脑之神机不用,故应适当配伍开窍通络之法。至于虚实夹杂证,当分清主次,或先祛邪,后扶正;或标本同治,虚实兼顾。主要分为四个证型:髓海不足,治以补肾益精,填精养神,方用七福饮;脾肾两虚,治以补肾健脾,益气生精,方用还少丹;痰浊蒙窍,治以健脾化浊,方用洗心汤;瘀血内阻,治以活血化瘀,开窍醒脑,方用通窍活血汤。此外,在治疗的同时,还应重视精神调摄与智能训练。
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