拓展《伤寒论》方临床运用途径

湖北中医学院梅国强
《伤寒论》方,为外感热病立法,然其兼说杂病者,亦复有之,而辨证论治,原理互通,故《伤寒论》之方,可兼疗杂病;其中杂病之方,略加变化,亦可兼治伤寒(广义)。此所以扩大其临床运用之来由,一也。石寿棠谓“汉张太守著《伤寒》一书,立一百一十三方,三百九十七法,随病之变迁用之,千变万化。灵妙无穷,万病皆当仿之为法,不可仅作伤寒书读也。”[1]“万病”,言其多也。“仿之为法”,并非按图索骥,谓其仿效、近似、以类相从,灵活变通之意也。是以一百一十三方,虽为伤寒而立,然不专治伤寒,更非仅治百十三证,医者务须穷其理致。精于变化,触类旁通,以少应多。方得《伤寒》之奥妙。其二,大论文词古朴,示人以规矩,多显而彰之;示人以灵活,则往往隐于幽微。所述证治,或主随客省,客随主略;或以方测证,以证求方;或评其病机,或明其证候,或定其治法,种种不一,因之探隐索微,条分缕析,或因其证,或假其方,或合其机理,乃可拓展其方治范围。其三,仲景以六经立论。六经者,经络脏腑之总称也,而脏腑经络各有生理、病理特性,各踞其部位;经络根于脏腑,运行气血阴阳,循其路径,网络全身,而为有机整体。故其病证,合之为六,且曰阴曰阳,分之则名目繁多。惟其如此,则论中治脏腑病证之方,常可移作经络病证之法;疗经络病证之方,亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络,则气血阴阳得以和平。或旨在气血阴阳,而效在脏腑经络,是以扩大《伤寒》方之临床运用,又可于整体恒动观中加以揣摩。执方治病,最为实际,拙文不求理论之高深,但求临床之实验,兹探讨于下:C
一、突出主证,参以病机R
此言“主证”者,其义有二。一为某方所治之证候,就其典型而言,需脉证病机相合方可投剂,然则临床所见,典型病例较少,而不典型者恒多。故有主证虽同,而病机难以丝丝入扣者。此时用方,但求病机大体相合,无寒热虚实之径庭,便可据证用方,故云“参以病机”。此说似乎不经,然则仲景已开其先河,如栀子豉汤证,须见心烦懊憹之类,病机为热扰胸膈,而在太阳篇则有发汗吐下后云云,在阳明篇则曰“阳明病……若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊?,舌上苔者,栀子豉汤主之”(221条宋版《伤寒论》,下同),“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊?,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”(228);在厥阴篇则曰“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦,宜栀子豉汤”(375),试比较以上数条,皆同中有异,是同为栀子豉汤所主,而演变过程实不相同。又如四逆汤证,多见于少阴、厥阴二篇,且不说此二篇之四逆汤证同中有异,即以六经病证而论,除少阳篇无此证外,其余各篇皆有,而太阳自非阳明,阳明自异于三阴,何以均有此证?盖不同疾病之发生发展演变,依一定条件,可出现相同之病理阶段,阶段既同,是必病机大体相同,于是投方则一,故不得谓其某方专治某病。以此而证之临床,并非虚妄,如太阳、阳明病之汗多亡阳,热利及肺热毒盛之虚脱等,皆可投四逆汤类,待阳回再议清热。前人有同书四逆、白虎二方,先后与服之验案,今有四逆、参附注射液,用于多种外感热病之相同阶段(亡阳或脱),更为简捷,甚或有内闭外脱之证,可同时使用清热解毒(汤剂)、回阳固脱(注射液)者。以上是从阶段而论,若以疾病而论,如太阴病“宜服四逆辈”(277),而少阴病、厥阴病、“霍乱”,四逆汤为主方之一,此一方而治多病之例也。更以笔者之医案为证。如小陷胸汤原治“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者”(138),为痰热结胸之候,而患者刘某,女,36岁,以月经50日未行为主诉。询知多年经水愆期,少腹剧痛,量多色暗而有瘀块,渐致纳食甚少,胃脘胀闷,按之则痛,苔白而粗糙,脉弦缓,显系肝气郁滞,下损冲任,上犯胃腑之象。观此并非典型之小结胸病,然则胃脘胀闷,按之则痛,与小结胸同,而病机大体属实,故以小陷胸汤为主方,随证加减,冀期各奏其效:全瓜蒌10g,法夏10g,黄连6g,青木香10g,柴胡10g,丹参20g,制香附10g,炒川楝子10g,乌药10g,枳实10g,煅瓦楞10g,炒神曲10g。七剂而经水已下,少腹痛大有减轻,且胃脘和畅,饮食增进,精神慧爽,此非求病机之大体相符而何?再如乌梅丸又主久利,按理而论,当属寒热错杂之久利,然临床之久利,有寒热不甚明显者,亦可酌情用之。有邓姓者,男,38岁,腹泻三年,时发时愈,食荤尤甚,未曾根治,脉弦缓,苔白薄。正值壮年,胜任体力劳动,则非虚非寒;口和纳健,腹痛甚轻,乃非热非实,径用乌梅10g,黄连10g,炒黄柏10g,炒川椒10g,细辛5g,干姜炭10g,党参10g,附片10g,桂枝10g,焦楂炭10g。经服二周,已不腹泻,偶尔大便日行二次,为成形软便,后以调理脾胃月余,一年未见复发。此方治寒热不显之慢性痢疾及长期低烧,而寒热虚实难以分辨者,每获满意效果。<
“主证”之第二涵义,即某证候中之主要症状。惟其主症出现,则可据以选方,论中已有明训。如“伤寒四、五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”(99)。“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”(229)。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤……”(230)。以上三条,皆非纯属柴胡证,惟其胁下硬满之类主症出现,选用其方,而有所增损,此即但见一证便是,不必悉具,笔者引伸其意云:主症参以病机,非独柴胡证不必悉具,其余诸证莫不皆然。盖凡主症,常为某一证侯之重心,病机之主脑,据此选方遣药,用之多验。如刘某,男,35岁,以右侧腰脊、少腹痛为主诉,伴见胃中嘈杂,纳呆,干噫食臭,头昏,脉弱,舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关,然则胃中嘈杂,纳呆,干噫食臭,则为生姜泻心汤之主症,虽无肠鸣、下利,仍选用生姜泻心汤为主方者,以其主症突出故也。疏方如下:法夏10g,干姜5g,生姜6g,黄连6g,黄芩10g,党参10g,神曲10g,柴胡10g,炒川楝10g,制香附10g,杜仲10g,续断10g,五剂病愈。"s_
二、谨守病机,不拘证侯V
谨守病机,不拘证候而用《伤寒》方者,尤为多见,此为拓展《伤寒》方运用范围之重要途径。盖以症状为表象,病机为实质故也,有表象迥异而实质相同者,故可异病同治,论中有吴茱萸汤,能治阳明寒呕;少阴吐利,手足逆冷,烦燥欲死;厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证,以其浊阴上逆下犯所同也。笔者常以此方略事加减,治疗胞宫虚冷之痛经证,疗效亦佳。如章某,24岁,月经延期,经来小腹冷痛,牵引阴部及两股内侧,甚或全身恶寒,乳房胀痛,呕逆难以进食,一般须卧床数日,方可恢复。为书吴茱萸汤加减(炒吴茱萸10g,生姜12g,法夏10g,党参10g,乌药10g,郁金10g,玄胡10g)。嘱每次行经前数日服药,经停则止。治疗五个周期,竞使多年之痛经痊愈。又如麻黄连翘赤小豆汤,为治黄疸病之方,其病机为湿热内盛,熏蒸肝胆,兼以风寒袭表。笔者曾治一人眼疾,引用此方,原属臆测,不料疗效非同一般。病者黄某,25岁,十日来双目微红而肿甚,不痛而痒甚,迎风流泪,睫膜及睑缘有细小水泡甚多,微寒微热,无汗,不思饮食,小便黄,舌红苔白腻,脉浮,曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效,分析其病机为湿热内蕴,循肝胆经脉上犯,且合外感之风寒,投方于下:生麻黄10g,连翘10g,红饭豆10g,生姜10g,甘草10g,桑皮10g,薏米30g,茯苓15g,刺蒺藜10g,谷精珠10g。服药未及一周,而病证若失。因思前贤所言:医者,意也,方者,仿也,寓意极为深刻,决非空泛之词。笔者于临床之际,分析病机之余,若有意会所至,则精心选用大论之方,每有收获,此皆谨守病机,不拘证候之例也。9
又有某些疑难病证,西医固有明确之诊断,而疗效未能尽如人意,中医之治法虽较丰富,而不能准确称其病名,为临床计,可不论其病名,惟以病机是求,暂以病机称其证侯,亦可借用论中之成法。如谢谢某,女,23岁,发育正常,形体修长。素来恶寒,手足冷,面部经风吹后便起红色斑块,数日后逐渐脱皮,初起未曾介意,以致逐渐加重,入院治疗于冬季,双颊可见散在之红斑或紫斑,双手有黄豆大之硬结数枚,无明显压痛,继而皮肤发红,水肿,有散在水肿性红斑,并有少许水泡,痛痒不适。破溃后有深褐色之结痂,右大指有虹膜样皮损,双足病变与手略同,舌质暗红,苔白薄,脉细。西医经各项检查,确诊为“多型性红斑”,曾用氯奎、维生素E、葡萄糖酸钙等治疗无效。中医诊断为猫眼疮,其病机属血虚寒凝,考诸经方,惟当归四逆汤与之相合,而该条所述证候惟“手足厥寒,脉细欲绝”(351)而已,故舍证候而求病机,处方如下:当归12g,赤白芍各12g,桂枝10g,细辛5g,生姜3片,大枣10枚,川木通12g,鸡血藤10g,熟地12g,红花3g,川芎10g,内服。另用当归10g,肉桂10g,干姜10g,细辛6g,红花10g,煎汤,乘热熏洗。治疗二十六天,症状消失,各项指标转为正常而出院,迄今五年余,未见复发。笔者遇疑难病证,若用常法不效者,必求诸经方,或偏方杂说,亦有释疑解难之时,未知同道以为然否。9`L+
三、根据部位,参以病机=_
此言部位,指体表部位而言,如胸胁、心下、腹、少腹、头颈、项背等,一定部位之症状,每与相应脏腑功能失调相关。然须别其寒热虚实,故需参考病机,论中有关内容十分丰富,勿庸赘述。兹就其灵活运用,略举数则,以明根据部位,扩大经方运用范围之意。JWf*
部位有泛称者,有确指某部者,先以泛称者言之,如白头翁汤所治湿热下利,其湿热虽来自中焦,而所损伤者,却在下焦之结肠,故有腹痛(小腹为甚),里急后重等症,以部位言,可泛称下焦。由是联想,下焦湿热而有非痢疾者,可否使用白头翁汤?初,笔者以为不妨试用,即令疗效不佳,亦无原则错误。盖以带下证,虽非大肠疾患,而常有小腹胀及阴部坠胀,与痢疾相似,且女阴与直肠、肛门毗邻,未尝不可一试,于是试用于湿热带下而阴痒者,不冀推理与实践相符,而且证明无论滴虫性、霉菌性或细菌性**炎(属于湿热阴痒者),皆有疗效。基本方为:白头翁15g,黄连6g,炒黄柏10g,秦皮15g,苦参15g,蛇床子10g,兼胸胁胀闷者,加柴胡、郁金、枳实。兼中焦湿热症状者,加苍术、薏米之类,病重者,加败酱草、忍冬藤。此方不仅内服有效,而用药液坐浴,效果仍佳。此对病情复杂者,尤有临床意义。如病者胃痛属寒,而兼湿热带下,两相龃龉,处方困难,若胃痛处以内服方,带下处以坐浴方(于基本方中去黄连,加生大黄、明矾),则可并行不悖,互奏其功。兹举例如下:黄某,39岁,农民,黄带多年不愈,量多质稠而臭,阴痒难忍,小腹坠胀,胃脘膨胀,饮食少进,脉缓,舌红苔白。处以基本方加苍术、薏米,头煎、二煎内服,三煎坐浴,经二周而病证解除。.f
泛指部位尚有另一情形,如身疼痛之类,所属病证及其机理十分复杂,仅就桂枝新加汤证举其例,62条曰:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”历来诸家皆曰太阳病之身痛,发汗则止;本证之身痛,汗后不休,为发汗太过,营气不足所致。曾治一例身痛患者杨某,女,28岁,农民。既无太阳病史,亦未服发汗药,其身虽痛,然非痛无休止,询其病情,乃一年前服西药(药名不详)治疗血吸虫病,疗程将近结束,便觉身痛,呈闪痛性质,并有抽掣感,四肢尤甚,一处闪痛之后,迅速转移他处,游走不定,移时缓解,旋复如故,痛苦不堪,不能参加劳动,脉弱,舌苔白,治疗未断,而病情逐渐加重,查阅前方,多是驱风胜湿,辛燥之品,或为“消炎痛”之类,揆其机理,良由药物毒性损伤营气,经脉失养所致,更兼久服辛燥,重伤营气,故反加重,经脉及其营阴,周身无所不至。因之,益气养营,即所以和利经脉,和利经脉即所以治身痛,遂仿桂枝新加汤意,处方如下:桂枝10g,生白芍24g,炙草6g,生姜10g,黄芪15g,党参15g,生地10g,当归10g,鸡血藤15g,忍冬藤15g,川芎6g。服药半月,身痛消失,可参加轻微劳动。d
确指部位者,如项背强几几,原属太阳兼证,无汗者用葛根汤,有汗用桂枝加葛根汤,而有些病情,虽项背强几几,然无太阳表证,如落枕、颈椎病即是。笔者皆以其部位确定不移,凡无热象者,均仿此而用,然在老年,无论体质强弱,咸以桂枝加葛根汤为宜,疗效尚称满意。吴某,男,43岁,患颈椎病及“肩周炎”二年余。项背强痛,难以俯仰及左右顾盼(第四、五颈椎骨质增生),右肩关节疼痛,活动受限,勉强活动则喀喀作响,无明显寒热证象,脉缓,苔薄白。处以桂枝加葛根汤为主:葛根10g,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大枣10g,炙甘草6g,黄芪15g,鸡血藤20g,忍冬藤20g,当归10g,川芎10g,每日一付,连服一月,颈椎骨质虽无改变,然项强及肩痛消失。此方对病证日久,阴血不足之上肢、项背疼痛,亦有疗效。!6
四、循其经脉,参以病机oRd0q2
《伤寒》虽有专论经脉病证之文,然为数极少,治法更未详明,惟以经脉内属脏腑,故经脉循行部位之多种病证,皆可借鉴脏腑治法。若能辨证准确,依法化裁,一般能收效明快,是于无法中求法,亦法外之法也,足以补充《伤寒论》之未备。如柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病,见“发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结”等,笔者以此方治疗太、少经脉为病,而无上述症状者多例,均有疗效。如杨某,男,23岁,学生,左侧颈连项部肿痛,运动不能自如,皮肤不红(西医诊断为左胸锁乳头肌炎),余无不适,身体素来健康,考足少阳胆经“起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈……”,足太阳膀胱经“从巅入络脑,还出别下项……”。可见胸锁乳头肌恰与二经相连,患者体质壮实,脏无他病,则柴胡桂枝汤用亦不妨,用此方约十日,颈部肿胀消失,亦不疼痛。i/BD
循经脉以疗疾病,尚有以下情况,即病证原属多种,而在同一条经脉之不同部位出现症状。不论部位之高下,均可依脏腑之方,权衡而用,如足厥阴肝经,绕阴器,过少腹,循胸胁,凡上述部位之疼痛, 硬结等,皆可用疏肝理气法,以四逆散为主,随证加减,此为循经脉之法,亦为执简驭繁之法也,病例如下:}]
例一:淋巴结核,程某,男,9岁,双锁骨上窝有肿硬之淋巴结二至三枚,大如拇指,小如蚕豆,压痛明显,低烧(体温37℃～38.5℃)三月不退,盗汗,纳差,形体消瘦,用链霉素、雷米封无效,转中医治疗,初服青蒿鳖甲汤加减,一周而体温正常,盗汗减少,考虑结核尚属侧部,为肝经所主,乃肝气兼痰郁结所致,故投下方以消结核:柴胡6g,白芍6g,枳实6g,炙草3g,夏枯草10g,浙贝6g,黄药子、白药子各6g, 制香附6g,沙参6g,每日一剂,连续二月余,结核基本消失(或留绿豆至黄豆大小)。On
例二:乳腺增生病,季某,女,24岁,左乳外上方有肿块如鸭蛋大,边缘较为整齐,活动,轻微压痛,皮肤正常,经穿刺作细胞学检查,证实为乳腺增生,伴经期少腹痛,余无不适,仍参加体力劳动,因思前人有乳房属胃,乳头属肝之说,是肝经亦主乳房部位,故投四逆散加郁金10g,制香附10g,浙贝10g,昆布10g,海藻10g,夏枯草15g,生牡蛎20g,黄药子、白药子各15g,连服三月余,肿块消失。lYI%;
例三:附件炎:陈某,女,45岁,十年前作输卵管结扎术后而患右侧附件炎,右少腹痛而坠胀,扪之,局部软组织增厚,压痛明显,月经失调,经期乳胀,少腹痛加剧,仍从肝经论治,用四逆散加制香附10g,橘核10g,炒川楝10g,荔枝核10g,丹皮10g,丹参15g,红花6g,桃仁6g。治疗过程中略有加减,服药二月余,症状消失,局部切诊无异常发现。,E+
例四:阑尾炎手术感染化脓后,肠粘连,创口硬结。王某,男,38岁,六年前阑尾手术化脓,治愈后,经常右少腹疼痛。近来因劳累过度,不惟疼痛再发,且创口疤痕明显肿大,赤热,质硬,压痛明显,拟疏肝理气,活血化瘀,兼清热解毒为法,方用四逆散加槟榔片15g,当归10g,川芎6g,制香附10g,乌药10g,知母10g,黄柏10g,败酱草20g,薏米30g,服药一周则疼痛大减,半月后腹痛消失,疤痕缩至原来大小。XOiq
考四逆散为疏肝理气之祖方,若据《伤寒论》“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”(318),则与上述病证极难相符;若据后世变化之方,如逍遥散、柴胡疏肝散之类,则名目繁多,难于记忆;若据经脉脏腑之原理,组方之法则,病情之差异,而自为变化,必能拓展其运用范围。KoeEq
五、斟今酌古、灵活变通"|YaAA
《伤寒论》成书以来,凡一千七百多年,况上溯先秦,渊源有自,而学术发展,不无沧桑之变。有病名古今不一者,有方药主证,所见不同者,以及有证无方,有方无证者,种种变迁,故须斟今酌古,灵活变通,有时亦能于临床踯躅之际,而恍然有悟。如《难经·五十七难》有“泄凡有五”,“大瘕泻者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛”之说。而今已不用其名,张山雷竟斥之为“门外汉所羼入”。笔者曾治乙状结肠冗长症一例:程某,男,50岁,住院号42268。体态如常人,自诉腹胀与便秘相间,里急后重六年,曾多方治疗无效而入院。腹胀以脐下为重,“时兼疼痛,不因排便而缓解,压痛明显。终日便意频繁,登厕达五六次之多,每次约二十至三十分钟。多为里急后重所苦,而不能排便。其中能排出少量大便者,仅为二至三次,粪质稀溏,无恶臭及粘液,时或初硬后溏(即患者所称之便秘),便时牵引尾骨处疼痛,口味正常,腹中知饥,因排便困难及腹胀而控制饮食。小便清而量略少,脉缓,苔薄白。经钡剂灌肠摄片,证实为乙状结肠冗长症”。初因审证不确,以致方药杂投。“一月之后未获寸功。因知病有疑难,不可以常法视之,观其频登厕,里急后重而多不能排便,况且似痢疾而无赤白,似泻泄而窘迫异常,似便秘而实为初硬后溏,反复思考。觉与大瘕泻相符,而病机则与肝郁气滞,疏泄反常有关”。“治法以疏肝解郁为主。复因便秘而尿量略少,故兼通阳化气,以分利之,方用四逆散合五苓散化裁:柴胡12g,枳实15g,白芍15g,炙甘草6g,当归6g,茯苓30g,猪苓10g,焦术10g,肉桂末2g(冲服),共服二十八剂,大便日行一次,成形软便,诸证消失而出院。”[2]rZq`
又治一例“皮肌炎”患者,徐某,女,24岁,住院号348470,半年前发病,初为发热,关节游走性疼痛,全身散在红疹,搔痒,曾服“强的松”之类,病情暂安,停药则复发,且体温更高(39℃～40℃),红疹密集,布满全身,奇痒微痛,并有脱屑样改变,关节疼痛,门诊以“风湿性关节炎”及“发热待查”收入病房,经用清热解毒祛风等,治疗三十三天,毫无效果,高热弛张不退,请院内外皮肤科会诊,确诊为皮肌炎。中医诊断如何定其名称?翻阅资料,觉与“赤白游”风相似,“此证发于肌肤,游走不定,起如云片,浮肿焮热,痛痒相兼,高累如粟,由脾肺燥热,而兼表虚腠理不密,风邪袭入,与热相搏,化热益盛而成,初俱宜荆防败毒散疏解之……”[3]其中“表虚腠理不密”云云,极有启发性,据患者高烧前每有轻微恶寒,汗出较多(右侧尤甚),体温虽高,而口不渴,脉浮数,舌淡苔白等,确为腠理不密,营卫失调,风邪袭入之象,然则汗多而用荆防败毒散,自不相宜,因而仿桂枝汤意,处方如下:桂枝10g,白芍10g,黄芪15g,当归10g,防风6g,白藓皮10g,丹皮10g,丹参15g,自服此方以来,体温于数日内降至正常,皮肤病变逐渐好转,然后据证调理以为善后之法,以致血沉、血与尿之肌酸、肌酐等项指标转为正常,住院93天痊愈,迄今十余年未曾复发,所生一子,健康,若非斟今酌古,谁料桂枝汤法,竟有如此功效。b
六、厘定证候,重新认识3.BN?C
《伤寒杂病论》虽为仲景手笔,而今之《伤寒》曾流散民间,私相授受,辗转抄录,复经王叔和整理成册,虽功绩卓著,然不无错漏之嫌,或因古文质朴,义有未详者,故对某些条文,或某方所主之病证,实有厘定之必要,厘定之法,可从考据入手,亦可从临术实践入手,往往厘定证候之日,便是拓展经方运用之时,今从临床实践举例如下:OLgI
如71条“太阳病发汗后……若脉浮小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,此为太阳蓄水证,用五苓散化气行水,势所必然,然72条“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”,本条但曰烦渴,未及小便利否,历来注家多将本条与71条对勘,谓本条省略了小便不利之主证,笔者每读至此,常掩卷自忖,设果如注家之言,则本条与71条何异?似无并存之必要。若本条即以烦渴为主证,又用五苓散主之,则渴从何来?是必膀胱气化不行,津液偏渗于前,而能正常运行之津液减少,津少必渴。然而渴饮无度,必小便频多,方能水津平衡,愚以为此即72条消渴之真谛。诚然临床实际中,确有部分病例烦渴不止而小便频多,究其成因,较为复杂,其中有津液运行失常而致者,用五苓散通阳化气,从而津液运行复常,正合《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。可见膀胱气化功能正常与否,其义有二:首先膀胱所藏之津液,在气化作用下,复归津液运行之轨道,其浊者,排出体外,反此为病,见前71条所述之证。再者,膀胱所藏津液,其来源大致有:小肠泌别清浊,而渗入膀饮胱;饮入于胃,由脾上输于肺,由肺而通调水道下输膀胱;肾为水脏,对膀胱有供养和促进作用,源流若是,而膀胱能藏与否,亦赖其气化功能,若膀胱气化不健,津液失藏,则必然小便频多,而烦渴不止,“以五苓散复气化之职,即所以能藏津液,惟其津液能藏,则渴止而水泉有所制约,《素问·脉要精微论》曰:‘水泉不止者,是膀胱不藏也’,令人群疑冰释”。[4]此论似乎不经,然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利,又主消渴,小便反多,饮一斗,溲一斗,证候相反,而温肾化气则一,是治在水脏。而五苓散既主小便不利,又主消渴小便频多,是治在水腑,异曲同工,其妙无穷。有患者某,女,43岁,住院号40094,渴饮不止,日至万余毫升,小便清长,日至五千余毫升,已排除糖尿病,中医诊断为消渴,复因兼胃病多年,故投五苓散合茯苓甘草汤,治疗三十三天,诸症消失出院,随访未见复发。H
又如152条“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之”。悬饮证而用十枣汤攻逐,自无异议。“表解者,乃可攻之”,亦为临床所证实,然则所兼表证为何性质,笔者于1980年至1982年初,经二十余例住院病者观察,认为非一般所谓风寒、风热表证,十分难以解除,分析患者发热、恶寒、汗出、头痛等,“为悬饮之表象,或外证”,病机为“饮阻胸膈,三焦失和,枢机不运,风木渐欲化火”,宜“和解枢机,化饮散结,兼从阴分透邪之法”,方用柴胡桂枝干姜汤化裁。曾治一饶姓女,(住院号42642),不惟悬饮之表象解除,而且未用攻逐之法,悬饮亦愈[2],其后又以此法治疗数例,仍有效果,可见厘定证候,或依原来之治法,或借石他山,是为经方之运用,另辟蹊径。azg(=
七、复用经方,便是新法^
经方配伍,往往药味较少,故功效较为单纯,若病情相宜,运用得当,每能效于桴鼓,因而有谓用经方需按经方之法,不得随意变更者,诚然经方之优点,仍需继承,对解决临床问题仍有现实意义。然则经方以至今日,时移世易、生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育,无不有所变更,故人群之疾病,古今难以完全相同,此所以用经方而需发展经方之来由。笔者酷爱经方,然不主张死守之,前文已有表露,今言复用经方,便是新法者,正以经方配伍谨严,功效单纯,而予复用经方,治疗复杂之病,带来有利条件,有时二方或三方相合而药物不过十味左右,而适应范畴,则不大相同。如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症,五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类,是单一经方难以为功者。至于复用之原则大体如下:1.上下病情歧异,2.脏腑病变不同,3.兼证明显,4.表里寒热不一,如此则选择相应之经方复用。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类,乃仲景示范在先,而柴胡陷胸汤、柴苓汤(即小柴胡汤合五苓散)之类,是后人所发挥,以此为鉴,则复用经方必能变幻无穷,笔者常合小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛,兼阳明燥热;小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛;半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛;五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻;真武汤合麻杏甘石汤,治下焦阳虚水泛,上焦痰热之咳喘;真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿,有尿毒症者,并用大黄附子细辛汤灌肠等等,确能提高疗效。J#i>1
笔者于病房工作期间,曾治慢性肺原性心脏病较多,其中有属下焦阳虚,上焦痰热者,见咳嗽痰多色黄,或白而粘稠,喘息不能平卧,紫绀,恶寒肢冷,小便短少。全身浮肿,心悸不安,脉虚数,或沉微,舌苔白等证,若清化痰热,则益虚其真阳,若温阳利水,则痰热更重,施治颇为棘手,疗效不佳。后以真武合麻杏甘石汤,虽难以根治其病,然则确能提高疗效。如吴某,男,66岁,证候与上述略同,处方为:制附片10g,茯苓30g,白芍10g,焦术10g,干姜10g,麻黄10g,杏仁10g,甘草5g,黄芩30g,鱼腥草30g,治疗一月左右,咳嗽稀少,活动则微喘,浮肿消失,缓解出院。犹须说明者,方中并无石膏,何谓麻杏石甘汤?盖以石膏大寒而质地沉凝,量少则无效,多则副作用明显,故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之,以为权变之法,黄芩虽重至30g,实践证明并无毒副作用,何况病轻则减。1<
至于经方复以时方,则前景更为广阔,而原理与前述略同,故不赘述。f0
八、但师其法,不泥其方|_zm
对《伤寒》之运用,有更为超脱者,即但师其法,而不泥其方。仲景对此已有提示,如“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277),是说太阴虚寒证,根据病情轻重,可酌情使用理中、四逆类方,并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之”(259),说明对寒湿发黄,务在温阳散寒除湿,其方可酌情选用,或自拟其方。再如“病痰饮者,当以温药和之”[5],乃示温化之法,而不定其方剂。以上为但师其法,而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法,而不泥其具体治法方药者,如“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈”(49),说明表病误下,以致表里俱虚,而出现身重、心悸,或兼表证未解,然不可发汗,以虚其虚。“须表里实”,则可表里证俱解。如何实其表里?必“观其脉证,知犯何逆,随证治之”(16),可见治法与方剂可相机而投。大论精神如此,而临证之际,医者务须发挥创造性思维。有李某,女,64岁。从足至腰部满布紫癍一年。患者于三年前确诊为膀胱癌,作部分切除术,继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀癍扩散,渐至双膝关节,愈发愈多,融合成片,呈深紫色,足背近似黑色。三个月前仍向上发展,直达腰部,色深红带紫,几无完肤。西医曾作多种检查,诊断为“毛细血管扩张性紫癜”,服“止血芳酸”之类,不能控制其发展,伴微痒不痛,口干不欲饮,多饮则恶心,大便秘结,三日一行,微咳有痰,足底疼痛,不任远行,脉弦,舌苔白薄。考发癍一证,多属胃热炽盛,波及营血,血热妄行所致。而发癍之论治,非《伤寒》学所长,乃温病学之能事。因思叶天士论癍:“如淡红色,四肢清,口不甚渴,脉不洪数,非阴癍即虚癍”[6]。此例与叶氏所言较为相合,唯癍色略有不同。盖叶氏之论,病在初发,血络受伤未甚,而此例病程一年,癍色逐渐加深,故不得以癍色而否定之,是以当属虚癍。叶氏又云:“齿缝流清血,痛者,胃火冲击也;不痛者,龙火内燔也”[6]。齿衄与发癍,自不相同,而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛,更无阳明燥热之征,以理揆之,则非胃热损络,而属龙火灼伤。分析至此,则如何与六经辨证联系?盖病起于膀胱,又为化疗所伤,似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”(293),本条以尿血为临床证象,是肾移热于膀胱,耗伤血络所致。此案不曾尿血,而血溢肌肤发癍,是病证不同,而相火伤络之机理相同。又此案足底疼痛,与足少阴肾经相关,考《灵枢·经脉》篇:“肾足少阴之脉,起于小趾之下,斜走足心,出然谷之下,循内踝之后,别入跟中”。发癍与足底痛,应视为有机联系,似可印证前者之思考。《灵枢·本脏》篇:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。此例于膀胱癌术后,继以局部化疗,内则伤其所合,令肾阴暗耗,龙火亢盛,而亢盛之火,伤及外应之腠理皮毛,络脉受其煎迫,血溢其间。此乃全部病情之机理所在。是师六经辨证原理,并参合温病学说之结果。师法如此,则滋肾养液,活络化癍,兼以和胃为法,乃必然之势,而用方以六味地黄汤为主,是不泥其方也。疏方于下:生地10g,山药10g,山萸肉10g,茯苓30g,丹皮10g,泽泻10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,广木香10g,砂仁10g,紫草10g,鸡血藤30g,忍冬藤30g。上方略事加减,共服五周。瘀癍消退,惟足背部癍退后有色素沉着,精神好转,足底不痛,口干不明显,二便自调。迄今二年,未见复发。hI+
头绪纷繁,病案未精,不揣翦陋,黾勉成章,敬请指正。